historia

HISTORIA CLINICA

Fecha de admisión: 19/07/13 Fecha de examen: 22/07/13
Grado de confiabilidad: Baja
1) FILIACION

• Nombres y apellidos: Norbil Cruz Huamuro
• Edad: 24 años
• Sexo:Masculino
• Lugar y fecha de Nacimiento: Jaén - 15/01/1989
• Estado civil: Soltero
• Ocupación: Agricultor
• Procedencia: San Pablo de …. - Jaén (Cajamarca)
• Grado de Instrucción: Primaria completa2) PERFIL DEL PACIENTE
3)
a) Modo de vida actual
Hogar y vivienda: Vivienda de adobe, piso de tierra y techo de calamina. Cuenta con 2 dormitorios, 1 baño y 1 cocina. Paciente vive con suspadres y un hermano, con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales. No cuenta con servicios de agua, luz ni desague. Reciben agua de ….... Depositan sus excretas en pozo ciego. Crían gallinas ychanchos en un corral.
Ingreso económico: Bajo, no cubre las necesidades básicas.
Religión: Católica, no practicante
Hábitos:
-Alimenticios:

Desayuno: Una taza de avena conyuca = 720,7 kcal
Almuerzo: Arroz con pescado y menestras= 1246,4 kcal
Cena: Arroz con pescado y menestras = 1246,4 kcal
Total: 3213,5 kcal consumidas por el paciente

Kcal que debería consumirel paciente (Ecuación de Harris – Benedict): 2810 kcal

Dieta no equilibrada consistente en 75 % de carbohidratos, 22 % de proteínas y 3 % de grasas.

- Sueño: 8 horas diarias.
- Alcohol:Refiere consumir media caja de cerveza todos los fines de semana, hasta hace 5 meses.
- Café: 1 taza, 3 días a la semana.
- Tabaco: Niega consumo.

b) Descripción de un día rutinario:
Paciente selevanta a las 7:00 am, realiza su higiene personal. Desayuna a las 8:00 am, trabaja en su chacra descalzo y posteriormente almuerza en compañía de su familia a las 2:00 pm. En el transcurso de la tardedescansa. En la noche cena a las 8:00 pm y se va a descansar a las 10:00 pm.

c) Datos biográficos:

Paciente nació en Jaén (Cajamarca) por parto eutócico. Es el tercero de 4 hermanos. Realizó...