historia

REPORTE DE ENTREVISTA

1. FILIACIÓN
Nombres y Apellidos completos: B.S.CH.
Alias: no aplica.
Fecha de nacimiento: no se le pregunto.
Género: masculino.
Edad: 20 años.
Estado Civil: soltero.
Documento de identidad (DNI, pasaporte, Carnet de extranjería, etc.): no es obligatorio en este nivel: no se le pregunto.
Dirección actual y teléfono: Natural de Trujillo, solo viaja a Lima para susconsultas una vez al mes.
Grado de instrucción: estudio superior (se encuentra estudiando en la universidad).
Ocupación actual: estudiante.
Religión y restricciones específicas relacionadas al culto: católico no practicante.
Lugar de nacimiento: Trujillo.
Lugar de procedencia: Trujillo.
Persona responsable o de contacto: su madre.
Fecha de atención, ingreso o admisión: en Agosto del 2010ingreso al Hospital Rebagliati luego de ser referido del Hospital de Trujillo.
Fecha de registro de la historia clínica: 11-01-2013


2. RELATO
El paciente B.S.CH., de sexo masculino, 20 años de edad, manifestó no ser la primera vez que visita la ciudad de Lima para sus tratamientos ya que viaja constantemente (1 vez al mes) para sus controles de rutina. El paciente manifestó haber sentido,hace dos años aproximadamente - agosto 2010, un dolor intenso en la cavidad abdominal tipo cólico. Motivo por el cual, acudió al Hospital de la localidad donde se encontraba (Trujillo), manejándose su caso de manera rutinaria y a su vez tratándolo como un simple cólico. Sin embargo, luego de unos días, el paciente manifestó haber regresado al Hospital, ya que sus dolores no cesaban, lugar dondeluego de realizarle estudios le dieron como Dx. Intestino corto. Luego de ello, el paciente refiere haber sido transferido a la ciudad de Lima al Hospital Nacional Edgardo Rebagliati donde fue operado de emergencia. La causa de su operación fue una mala rotación intestinal, por ello los dolores tipo cólico aunque más intensos, hinchazón, y pesadez. Como consecuencia del tiempo en que estuvo sinatención se le necroso gran parte del intestino, la misma que tuvieron que extirpar en la operación. Motivo por el cual, el paciente no puede alimentarse manera normal. El paciente recibe alimentación parenteral desde que se le realizó la operación, ya que en Trujillo se da este tipo de alimentación, no puede recibir comidas sólidas, y en ese tipo de alimentación se le proporcionan todos los nutrientesnecesarios para mantenerse “estable”.
El paciente refiere no ser alérgico a ningún medicamento ni comida, no haber tenido molestia alguna, aparte de las ya mencionada, antes de ingresar al hospital. Cuando se le pregunto acerca de su vivienda el paciente mencionó vivir, en Trujillo, en una casa de material noble donde tenían dos habitaciones, en una dormía con su hermano y en la otra habitacióndormida su mamá con su papá y su hermana. Refiere contar con todos los servicios básicos, depositar la basura en tachos y bolsas que luego son recogidas por el recolector de basura todos los días en la noche. El paciente refiere tener una buena relación con sus padre y hermanos, mencionó ser una persona bastante tranquila que practicaba deportes como el boxeo (de su preferencia) y fútbol (de vez encuando). Secundaria completa. Antes de la enfermedad estudiaba en la universidad Cesar Vallejo la carrera de Ingeniería de Sistemas, la misma que dejó por motivos ya mencionados. Cuando se le pregunto acerca de actividades que tengan que ver con relaciones sociales, el paciente manifestó salir de vez en cuando a fiestas con sus amigos (antes de la enfermedad) beber licor pero no fumar. El pacientedio como ejemplo tomar como desayuno (antes de la enfermedad) tres panes con queso y una taza grande de quaquer. Mencionó haberse alimentado bien y con comidas variadas durante las semanas. El paciente refiere haber tenido buen apetito y también que dormía bien; es decir, no tenía alteraciones en el sueño.
El paciente mencionó haber trabajado en un taller de mecánica con su tío. Lugar donde...