Historia

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Cátedra Medicina I

HISTORIA CLINICA

Prof. Dr. Jorge Alberto Costa

Ciclo lectivo 2006 1er Semestre

HISTORIA CLINICA
Generalidades

Cátedra Medicina I

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Es un documento, en el que se registran los antecedentes biológicos del individuo Es imprescindible para el control de la salud y el seguimiento de las enfermedades. Es fundamental en estudios epidemiológicos Es útil para laplanificación educativa de las comunidades De gran importancia médico-legal Es el punto de partida del razonamiento médico Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes diciplinas

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la historia clínica podrá tener algunas características o matices especiales Por. Ej, la historia de unapaciente tratada por un obstetra o la historia clínica de un pediatra, etc. Pero los fundamentos de la HISTORIA CLINICA y su ESTRUCTURA Será siempre la misma

Dependiendo de la disciplina involucrada o del área del equipo de salud que se trate,

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Métodos de registro Fichas:

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De confección manual: Manuscritas En computadora Programas decomputación: Son complejos Son completos Útiles en instituciones públicas o privadas Permiten centralizar la información Los integrantes del equipo de salud pueden acceder a la información

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Métodos de registro

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HISTORIA CLINICA
Historia

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HIPOCRATES

dio una orientación única y decisiva en la Historia de la Medicina hastanuestros días.

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Libros de las Leyes: El ejercicio de la Medicina (Alejar los sufrimientos)

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El médico debe ser honesto, amable y tolerante; rostro tranquilo, sereno, sin mal humor. El médico si es filósofo es semejante a los dioses. No hay gran diferencia entre filosofía y medicina.

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Diagnóstico: Observación del enfermo (ver,oír, sentir)
Examinar el cuerpo. ”Observación clínica y razonamiento crítico”

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Famoso para la clínica: “El libro de los aforismos” Es la suma del saber médico. “El cuerpo tiene en si los medios de curación.” Dieta, gimnasia, ejercicio, masaje, baños de mar.

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Generalidades a considerar

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Paciente vertical Pacientehorizontal

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Generalidades a considerar Paciente vertical Es el que se encuentra de pie Es el que concurre a la consulta a -Por sus medios b- Llevado

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El paciente va hacia el médico

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Generalidades a considerar Paciente horizontal Es el internado, acostado Está imposibilitado de concurrir a la consulta

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El médico va hacia el paciente

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Componentes

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Anamnesis Examen físico Emitir diagnóstico sindrómico Plan de estudio Plan terapéutico Diagnóstico definitivo Evolución Epicrisis

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Iinterrogatorio o Anamnesis
GENERALIDADES

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Acto coloquial: Durante el cual se indaga al paciente AnamnesisDirecta, o a sus allegados (pacientes inconscientes Psicópatas, niños, etc) Anamnesis Indirecta ó a Terceros , sobre padecimientos actuales y pasados y sobre otros datos que pueden ser de interés para llegar a un diagnóstico (edad, sexo, profesión, etc) y sobre antecedentes de enfermedades de sus familiares o allegados Es la parte más difícil de la historia clínica El lenguaje deberá adaptarse al delpaciente, a su inteligencia y conocimientos.
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HISTORIA CLINICA
Iinterrogatorio o Anamnesis
Técnica:
GENERALIDADES

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Ambiente agradable El paciente debe expresar libremente sus molestias Los términos usados deberán tener el mismo significado para el médico y el paciente Las preguntas NO deben inducir respuestas Serán sencillas y concretas El médico deberá...