Historia

UNIVERSIDAD INTERCONTINENTAL
ÁREA DE LA SALUD
LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA
(2011)



Compilado y organizado por: Juan Pablo Brand Barajas

Con la colaboración de:
Mtra. María del Carmen Gómez Ramos
Mtra. Mónica del Campo González
Mtra. María Elizabeth Ramírez López
Mtra. Yolanda Alvarado Robledo
Dr. Gilberto Peña Gamba
Mtro. Ismael RodríguezVillagómez
Mtro. Gabriel Perea Guzmán



1. Ficha de identificación.
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Escolaridad:
Ocupación:
Estado civil:
Religión:
Dirección:
Teléfonos:
Correo electrónico:



Si el paciente es menor de edad
Nombre de la madre:
Edad de la madre:
Lugar de nacimiento de la madre:
Lugar de residencia de la madre:Teléfonos de la madre:
Correo electrónico de la madre:
Nombre del padre:
Edad del padre:
Lugar de nacimiento del padre:
Lugar de residencia del padre:
Teléfonos de la madre:
Correo electrónico de la madre
En caso de que el menor cuente con un tutor
Nombre del tutor(a)
Edad del tutor(a)
Lugar de nacimiento del tutor(a)
Lugar de residencia del tutor(a)
Teléfonos:
Correo electrónico:2. Familiograma (Procurando incluir al menos tres generaciones)

3. Motivo de consulta (manifiesto y latente)
• Manifiesto: Descripción, por parte del paciente, del problema por el cual solicita atención o evaluación.
• Latente: Signos y síntomas no explicitados por el paciente

En caso de niños y adolescentes:
• Momentos de la relación en los cuales surgieron los problemas.
• Laconducta del niño o adolescente, y los significados que ha construido sobre la relación.
• La capacidad de los padres para comprender la naturaleza de cada problema o desafío del desarrollo y de sus recursos para contener, tolerar o modificar tales problemas, tanto en sí mismos como en el niño o el adolescente (capacidad reflexiva).
• Los desencuentros que se van configurando y los conflictos quese han generado.

4. Historia de la enfermedad actual
• Antecedentes cronológicos y desarrollo de los síntomas o de los cambios de conducta que han culminado en que el paciente busque ayuda.
• Circunstancias de la vida del paciente en el momento del inicio.
• Descripción del estado eutímico del paciente.
• Cómo ha afectado la enfermedad a sus actividades y a las relaciones personales:cambios de personalidad, intereses, estado de ánimo, actitudes hacia los demás, manera de vestir, hábitos, nivel de tensión, irritabilidad, actividad, atención, concentración, memoria, habla.
• Síntomas psicofisiológicos.
• Dolor: localización, intensidad, fluctuación.
• Nivel de ansiedad: Generalizada, no específica, específicamente relacionada con determinadas situaciones, actividades u objetos.• Manejo de la ansiedad: evitación, repetición de la situación temida, consumo de sustancias u otras actividades que la alivian.

5. Antecedentes médicos y psiquiátricos
• Trastornos emocionales o mentales: alcance de la incapacidad, tipo de tratamiento, nombres de los hospitales, duración de la enfermedad, efecto del tratamiento.
• Trastornos psicosomáticos: fiebre del heno, artritis,colitis, artritis reumatoide, resfriados recurrentes, enfermedades cutáneas.
• Enfermedades médicas: Se hace la exploración por sistemas (respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal y vías biliares, urinario), enfermedades de transmisión sexual, consumo de alcohol.
• Trastornos neurológicos: dolor de cabeza, traumatismo craneoencefálico, pérdida de consciencia, crisis epilépticas o tumores.

6.Descripción del paciente
• Aspecto.
a. Identificación personal: puede incluir una breve descripción no técnica del aspecto y comportamiento del paciente como lo escribiría un novelista; la actitud frente al examinador puede describirse como cooperativa, atenta, interesada, franca, seductora, hostil, juguetona, halagadora, evasiva, precavida.
b. Conducta y actividad psicomotora: manera de...