historia

CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) JOSE identificado(a) con Menor Sin Identificación número 10244695581, presenta los siguientes datos
referente al Plan Obligatoriode Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Luz Marina Español cotrina

Número Identificación:

1024469558

Tipo Documento:

Cédula CiudadaníaFecha Afiliación dd/mm/aaaa:

01/12/2012

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razón de Estado:

Al dia - empleador pago al dia

Fecha deRetiro (dd/mm/aaaa):

Documento Aportante
890319494

Razón Social Aportante
IPSOS NAPOLEON FRANCO & CIA SAS

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

jose

NúmeroIdentificación:

10244695581

Tipo Documento:

Menor Sin Identificación

Razón de Estado:

Urgencias

Parentesco Beneficiari

HIJO

FechaAfiliación (dd/mm/aaaa) 30/07/2014INSCRITO

Estado Actual Beneficiario:
Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismoscomunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511077 y en el resto del país 018000120177. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogotá D.C. a los15 dias del mes de Agosto de 2014, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADODE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by CAFESALUD ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD EPS
Date:2014.08.15 10:45:11 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea