Historia

H I S T O R I A C L Í N I C A
ANAMNESIS:
DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRE: Fernando Aguirre EDAD: 51 años
SEXO: masculino RAZA: mestiza
ESTADO CIVIL: casado PROFESIÓN: Ing. Agrónomo
LUGAR DE NACIMIENTO: Quito RESIDENCIAS HABITUALES: CayambeDIRECCIÓN/TELÉFONO: Ramón Valarezo y Pedro Freile / 2357875
INSTRUCCIÓN: Superior RELIGIÓN: católico
TIPO DE SANGRE: Orh +
REFERENCIA: María Fernanda López (esposa) / 2357875

MOTIVO DE CONSULTA:
Disnea

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere como fecha aparente de comienzo de la disnea hace 2 meses y como fecha real hace un año; la disnea es a mínimoesfuerzo, con predominio nocturno y fue de aparición progresiva, sin motivo aparente; la disnea va acompañada de cefalea, palpitaciones constantes y mareos.
La disnea lo obliga en ocasiones a permanecer sentado porque si se recuesta empeora.
Paciente refiere no haber tomado ningún medicamento; ha presentado la disnea con los síntomas acompañantes estos últimos días intensificándose más.
REVISIÓNDE SISTEMAS
1. Sistema Osteomuscular: dolor y edema en ambos miembros inferiores de 5 días de evolución.
HISTORIA PASADA
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS-HABITOS
Refiere alimentación balanceada en cantidad y calidad (3 comidas al día) en un horario establecido; toma 2 litros de agua aproximadamente al día.
No consume alcohol; no fuma, refiere tomar 2 tazas de café una en el desayuno y una enla cena.
Duerme aproximadamente 6 horas
Micciones: 6 veces al día (4 en el día y 2 en la noche); Olor: Sui generis. Color: amarillo claro.
Deposiciones: 2 a 1 vez al día con horario controlado (mañana y noche) de consistencia blanda y de color café claro.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Enfermedades infecciosas de la infancia: Enfermedad más recurrentes en la infancia; InfeccionesRespiratorias Agudas y Enfermedades Diarreicas Agudas.
Intervenciones quirúrgicas: ninguna
Transfusiones: Ninguna.
Pérdida de conocimiento: Niega
HISTORIA FAMILIAR
Madre viva 85 años, presenta hipertensión arterial tratado por especialista.
Hermano vivo 58 años, con diabetes mellitus tipo 2.
HISTORIA SOCIAL
Paciente profesional, casado, 2 hijas con una relación intrafamiliar buena, relaciónregular con conocidos y vecinos.
Vivienda propia, habitada por su esposa y el, bien ventilada, hecha de concreto, con 4 habitaciones, todos los servicios básicos; 3 baños, agua potable, luz, teléfono, recolector de basura.
Tiene 1 perro que vive en el patio fuera de su casa. Ingreso neto al hogar es de 1200 dólares aportados por él y su esposa.
EXAMEN FISICO:
GENERAL: Función mental superior:Nivel de conciencia normal y bien orientada.
FASCIE: cara simétrica estado de serenidad, estado de alerta y buen ánimo.
ACTITUDES: Decúbito supino, no presenta manifestaciones patológicas.
BIOTIPO: Pícnico
EXPLORACION FISICA
Signos vitales:
* FC: 58lat./min. Con ritmo regular y amplitud normal, constitución arterial normal. (Elasticidad y regularidad no muestra presencia de nódulos oirregularidades).
* Presión Arterial Sistémica: 180/140 mm Hg
* Frecuencia Respiratoria: 26 por minuto taquipnea superficial, aumento de la frecuencia sin aumento de la amplitud; ritmo regular.
* Temperatura: 38º C (fiebre leve)
* Somatometria:
Peso actual: 75 kg
Talla: 1.70 m
Peso ideal: 72.3kg.
IMC: 25.95 kg/m2 (leve sobrepeso)
EXAMEN FISICO CABEZA Y CUELLO
CABEZA Forma:normocefálica
PELO:
Implantación: según el sexo (convexa)
Color: negro
Con desprendimiento; sedoso, presenta alopecia frontal.
FRENTE:
Simétrico, movimientos conservados
CEJAS: Integras ambas, gruesas.
PARPADOS:
Volumen: No edematoso
Color: acorde con la piel
Movilidad: Conservado
Pestañas: Abundante con inserción hacia afuera y hacia abajo, cantidad conservada.
CONJUNTIVA superior...