Historia

HISTORIA CLINICA

Fundacion centro colombiano de epilepsia y enfermedades neurológicas (FIRE)

I DATOS DE FILIACION
1. Nombre completo: xxxxxxxxxxx
2. Edad aparente :45 años
3. Edad cronológica : 41 años
4. Sexo : Femenino
5. Raza : Moreno
6. Estado civil : casada
7. Ocupación : Ama de casa
8. Nacido en : xxxxxxxxxxxx
9. Procedencia : xxxxxxxxxxxxxx
10. Residente en : xxxxxxxxxxxx11. Dirección: xxxxxxxxxxxx
12. Documento de identificación xxxxxxxxxxxx
13. Fecha de admisión : 20 de agosto de 2010
14. Fecha de toma de historia : 23 de agosto de 2010
15. Fuente de la historia : Paciente
16. Confiabilidad del historia : Confiable
17. Nombre del alumno: xxxxxxxxxxxxxxxx
18. Nombre del docente : xxxxxxxxxxxxxx

II.MOTIVO DE CONSULTA

“Presente convulsiones”

III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo femenino de 42 años de edad quien ingresa al centro asistencial el día viernes 20 de agosto del presente año por presentar cuadro clínico consistente en convulsiones tónico clónicas generalizada por lo cual es valorada en el centro de salud local de san Juan y luego remitida al centro en mención dondeinicialmente se le realiza un TAC y luego es internada para observación donde hasta la fecha manifiesta no haber vuelto a presentar evento alguno

IV ANTECEDENTES PERSONALES

• Médicos
La madre no recuerda haber presentado enfermedad importante o prevalente alguna en la infancia como sarampión parotiditis varicela hepatitis o enfermedades en la edad adulta alguna

• Quirúrgicos y traumáticos
Lapaciente manifiesta haberse practicado salpingectomia hace 3 años

• Alérgicos
La paciente niega ser alérgica a fármacos comidas o sustancia alguna

• Intoxicaciones
Niega intoxicación alguna o evento similar

• Transfunsionales
La Paciente niega haber recibido transfusiones sanguíneas.

• Inmunizaciones
La paciente no recuerda esquema de vacunación en la infancia sin embargo afirmavacunas completas en el embarazo

• Historia social y hábitos
La paciente manifiesta beber únicamente en eventos sociales , no es fumadora orina e un promedio normal al dia defeca una sola vez habita en una casa de material con todos sus servicios excepto el de alcantarillado convive con su esposo 3 hijos la esposa de uno de ellos y 1 nieto no refiere solares ni focos de contaminación alguna ensus alrededores

Ficha ginecobstetrica

G_5_P_5_A_0_C_0_
Enfermedades en embarazos: Niega
Menarquia. 13 Años
Menopausia: No
Ciclos menstruales: 28x4
Fecha de última menstruación:29 de julio de 2010
Anticonceptivos: niega
Fecha de ultima citología: No recuerda

V. ANTECEDENTES FAMILIARES
La paciente manifiesta que su padre murió de infarto hace 18 años niega

VI. REVISION PORSISTEMAS

Síntomas generales Niega
Cabeza Niega
• Órganos de los sentidos
Ojos Niega
Oídos: Niega
Nariz: Niega.
Boca y garganta: Niega.
• Cuello: Niega
• Aparato Respiratorio: Niega
• Cardiocirculatorio Niega
• Aparato gastrointestinal:
• Aparato urinario Niega
• Aparato genital Niega
 Aparato osteomuscular Niega
• Sistema nervioso Niega

VII. EXAMEN FISICO

EXAMENFÍSICO
Aspecto general: Paciente femenino orientado en tiempo espacio y persona, lucido que refleja buen estado nutricional, buena presentación personal, normolineo con un lenguaje coherente cooperador con buena coloración e hidratación de la piel

SIGNOS VITALES
TA. 120/90mm hg
. FR. 22 respiraciones x min
Peso80 Kg.
FC. 55 min.Temperatura: 36.5°C
Talla: 1.68 cm. :

C.C.C: Paciente normo céfalo, cara simétrica, buena implantación del cuero cabelludo sin presencia de lesiones ni cicatrices,. cejas pobladas con, pestañas cortas ; ojos simétricos movimientos oculares presentes ,conjuntivas húmedas...