Historia


HISTORIA CLINICA
1) DATOS DE FILIACION:

Nombre: Ana María Román Gallegos
Fecha de nacimiento: 04/03/1993
Edad: 22 años
Estado civil: Soltera
Raza: Mestiza
Sexo: Femenino
Cedula:1721780608
Lugar de nacimiento: Quito
Residencia ocasional: Latacunga
Residencia habitual: Quito
Dirección: 5ta transversal n62-180 y pablo Carrión lote:195
Teléfono: 2585945
Ocupación: Empleadadomestica
Instrucción: Bachiller
Religión: Católica
Lateralidad: Derecha
Tipo se sangre: O+

2) ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLOGICOS: la paciente refiere que cuando era niña presentó y refiere queactualmente sufre de gastritis.
FAMILIARES: la paciente refiere que su madre sufrió de hipertensión arterial. Y su padre no presento ningún antecedente.
QUIRURGICOS: apendicetomía.
TRAUMATICOS: no refiere.TOXICOS: consumo de alcohol casi diario, en cantidad alta “bebe mucho alcohol”, principalmente aperitivos o “trago barato”. Consume marihuana 2 o 3 semanas Afirma haber probado cocaína.
ALERGICOS: polvoy lana.

3) MOTIVO DE CONSULTA: Malestar general

4) ENFERMEDAD ACTUAL: paciente refiere como fecha real y aparente presencia de astenia, adinamia, hiporexia en los últimos 5 días, dice que no sabecuál pudo ser la causa para su malestar, la paciente refiere que su malestar viene acompañado de fiebre con escalofríos y sudoración, nauseas, dolor de cabeza unilateral con predominio en la regióntemporal derecha con una intensidad de 7/10, dolor en hemitorax izquierdo de tipo punzada que se irradia hacia la región esternal, odinofagia, fatiga, disnea y tos húmeda productiva de mayor intensidaden la noche y con expectoración frecuente, blanquecina, y en muy pocas ocasiones presenta sangre la cual es escasa, esta tos se presentó hace aproximadamente 8 días, concomitante a esto la pacientecomenta que ha presentado hace aproximadamente “2 meses sangre en la saliva (hemoptisis). La paciente afirma sentir que su cuadro ha empeorado significativamente desde el inicio y refiere no haber...