Historia

Parte I. Identificación:
Apellidos: Ramírez Pineda Nombres: Gladys Servicio: Medicina Interna
Piso: 04 Ala: Este Cama: 13 Sexo: Femenino Edad: 34 años
Estado civil: Soltero Religión: Católico Raza: Caucásico C.I: 11.840.098
Lugar de nacimiento: Abejales Fecha de nacimiento: 21-03-1975
Nacionalidad: Venezolana Procedencia: AbejalesDirección actual: Carrera 4, entre calle 4-29, Abejales Teléfono: 0277- 7576389
Nivel de instrucción: Primaria completa Ocupación actual: Ama de casa
En caso de emergencia notificar a: Eloy Arturo Valera Bustamante Parentesco: Conyugue
Teléfono: 0277-7576389Dirección actual: Carrera 4, entre calle 4-29
Fecha de ingreso: 09-10-2010 Hora: 11:00 Am
Parte II. Motivo de consulta:
1. Edema de miembros inferiores.
2. Diarrea.
III.- Enfermedad actual:
Paciente femenino de 34 años de edad, natural y procedente de Abejales, Estado Táchira, quien refiere inicio de enfermedad actual de un mes de evolución, caracterizada por edema enmiembros inferiores grado III, el cual se extiende desde los pies hasta las rodillas de ambas extremidades inferiores, impidiendo la realización de algunas de actividades cotidianas; así mismo presenta diarrea de un mes de evolución, de consistencia blanda semilíquida, frecuencia de 4 o 5 veces por día de abundante cantidad color marrón, sin presencia de moco ni sangre, sin dolor al evacuarconcomitantemente presenta vomito también de 1 mes de evolución 4 o 5 veces por día, de contenido alimenticio y abundante cantidad. Razón por la cual acude a este Centro Asistencial y posterior a evaluación es ingresada al Área de Emergencia del HCSC el día 09/10/10 a la 11:00 Am.
Pertinentes positivos:

IV.- Antecedentes personales:
Infancia
o Refiere esquema de vacunacióncompleto, pero no presenta carnet de vacunación.
o Varicela, 11 años de edad. No precisa tratamiento. Sin complicaciones.
o Apendicitis, 11 años de edad. No precisa tratamiento. Sin complicaciones.
o Amputación del cuarto dedo del pie izquierdo a los 27 años de edad.

Adulta:
o Refiere esquema de vacunación completo, pero no presenta carnet de vacunación.
o No refiere alergia a ningún medicamentoni alimentos.
o Niega transfusiones sanguíneas.
o Diabetes, diagnosticada a los 16 años, sin control, tratamiento ni dieta.
o HTA, diagnosticada a los 27 años, tratada con Captropil 25 mg una vez al día.
V.-Antecedentes familiares:
o Padre fallecido a los 90 años, por insuficiencia cardiaca.
o Madre fallecida a los 78 años, sufría de diabetes.
o Hermanos: varones 3 y hembra 4. Todosaparentemente sanos.
VI.- Hábitos psicobiologicos:
o Hábito alcohólico desde los 15 años, tipo cerveza, una vez por semana, mederada cantidad, consumidora social.
o Niega consumo de café, tabaco, chimó, drogas y realizar actividad deportiva.
o Sueño: Refiere problemas para iniciar el dormir. Duerme 4 horas diarias las cuales no son reparadoras, la mayoría de las veces.
o Sexualidad: preferenciaheterosexual, primera relación sexual a los 18 años, sexualmente activo, aproximadamente 3 parejas
o Alimentación: Balanceada en cantidad de 3 comidas diarias.
-Carbohidratos: arepa, arroz, yuca y papa 7 veces por semana.
-Proteínas: Carne de res 7 veces por semana.
Pollo 1 vez por semana.
-Frutas: cambur, guayaba, lechosa 6 veces por semana.
-Vegetales: 7 veces por semana.
oVivienda: tipo casa, paredes de ladrillo, piso de cemento pulido, techo de acerolit, 5 habitaciones, 2 baño, todos los servicios básicos (agua, luz, excretas y gas), habitada por 10 persona. Poseen 3 perros, 1 gato, 20 gallinas, 2 patos y 2 gansos.

VII.- Examen funcional:
General: Refiere pérdida de peso de 7 kg, sudoraciones nocturna y temblores desde hace 2 meses, debilidad y pérdida del...