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HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha de elaboración:______________________
Nombre:____________________________________________ Matrícula:_________________________________________ Sexo: M F Edad:______________________
Nivel académico__________________________________________ Religión:_____________________________
Ocupaciónactual:_________________________________ Estado civil:___________________________________
Servicio:____________________________cama:________________________ fecha de ingreso:___________________

DIRECCIÓN Y RESIDENCIA
Dirección:_________________________________________________________ Municipio:__________________
Estado:______________________________
Lugar de nacimiento:______________________Tel:______________________________
e- mail:-_________________________________________________

DATOS ADICIONALES
Tipo de paciente:________________________________ Referido por:_______________________________________
Responsable:_____________________________________ Trato especial: si no
Parentesco:_______________________________________ Servicio médico externo:____________________________
Tipode interrogatorio: Directo Indirecto Tipo de sangre:________________________________
COMBE( Exposición a tosedores crónicos): SI NO

SIGNOS VITALES
TA:_________ Fc:________
Temperatura:_____________ Fr:_________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

| Diabetes Mellitus | Sd Coronario | Dislipidemia| HTA | Cancer | Inmunológico | Transtornos Psiquiátricos | Obesidad |
Abuelos | | | | | | | | |
Padres | | | | | | | | |
Tíos | | | | | | | | |
Hermanos | | | | | | | | |
Hijos | | | | | | | | |
Nietos | | | | | | | | |
Cónyugue | | | | | | | | |

NOTAS: ( Si alguno falleció, como, cuando, donde, porque o si alguno padecealguna enfermedad, desde cuando la sufre, como empezó, como ha evolucionado, que tratamiento lleva, si lo han operadosi está controlada. O PARIENTE APARENTEMENE SANO)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
(Enfermedades previas que no requierenintervención terapéutica actual)
Tabaco: (si, no, desde cuando, cantidad /dia o semana y tipo)___________________________________________________________
Alcohol: (si, no, desde cuando, cantidad /dia o semana y tipo)___________________________________________________________
Drogas: (si, no, desde cuando, cantidad /dia o semana y tipo)____________________________________________________________Ejercicio: (si, no, desde cuando, cantidad /dia o semana y tipo)___________________________________________________________
Sedentarismo: (si, no, desde cuando, cantidad /dia o semana y tipo)_______________________________________________________

Habitos dietéticos(especificar tipo de dieta si es normocalórica, hipocalórica o hipercalórica)
Comidas por día:__________Res:______cerdo:_________pescado_________pollo_________mariscos_________visceras__________embutidos__
________huevo________queso_________leche________verduras__________fruta__________cereales y
tuberculos________leguminosas________irritantes________Pan________tortilla_________azucares__________
aceite de olivo:__________ manteca__________ litros de agua__________

Estrato socioeconómico:
Alto
Medio
Bajo...