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HISTORIA CLÍNICA DE TRATAMIENTO ESTETICO FACIAL

Fecha:_____________________
Nombres:________________________________ Apellidos:___________________________
Dirección:_______________________________ Teléfono: ____________________________
Ocupación:______________________________ Fecha Ncto.:__________________________
DATOS CLINICOS:
Enfermedades Sufridas __________________EnfermedadesCardiacas _____________________ Enfermedades Renales________________
Enfermedades Digestivos_____________________Enfermedades Circulatorias _____________
Problemas de Azúcar_________________________Problemas de tensión _________________ Usa lentes de contacto _______________________ Presenta Alergias_____________________
Sufre de Convulsiones____________ A presentado problemas de Piel____________________ Embarazos_____________________ Tiene Implantes Faciales__________________________
Tiene Implantes Dentales _____________________ Cirugías ___________________________
Fracturas Faciales ____________________ Medicamentos de consumo actual ______________ _____________________________________________________________________________
Herpes ___________Micosis___________ Consume Alcohol __________Fuma____________
Horas de sueño __________________________ Es regular su periodo menstrual ____________
Tratamientos Dermatológicos_____________________________________________________
Auto tratamientos faciales________________________________________________________
Cosméticos de uso actual ________________________________________________________
CLASES DE CUTIS
Piel normal _______ Piel Seca_______ Levemente Seca_______ Medianamente Seca_______
Muy Seca ________ Zona Seca muy Seca _____________ Zona grasa muy grasa ___________
Piel Grasa ______ Levemente grasa ______ Medianamente Grasa ______ Muy Grasa _______
Piel Seborreica ________________________________________________________________
Piel Desvitalizada __________ Piel Asfíctica_______________ Piel Hidratada­­­­­­­­­­_____________
Piel Hiper Hidratada ___________ Piel Deshidratada __________ Piel Alipica _____________
Piel Sensible ___________________________ Piel Hiper Sensible_______________________
Ubicación ____________________________________________________________________
Color de piel
Amarillo Rojizo _____ Amarillo leve (blanco) rojizo ______ Amarillo profundo_____________________________________________________________________________________
Amarillo Medio Rojizo __________ Amarillo leve verdoso __________ Amarillo profundo verdoso____________________________________________________________________
Grosor de la Piel
Levemente gruesa ___________ Medianamente gruesa __________ Muy Gruesa__________
Fina levemente fina __________ Medianamente Fina ___________ Muy Fina ____________ Alteración por Hiperpigmentación(Hipercromías)
Mácula ________ Melasma _______Cloasma dravídico_______ Tinción de Berlog _________
Tiempo de aparición _____________ Causa_________________________________________
Efélides__________________ Localización _________ Nevus___________ Plano _________
Elevado____________Color__________ Localización______________________________________________________________________________________________________________
Alteración por Hipo Pigmentación
Color blanco por micosis solar ___________________ Vitíligo __________________________
Ubicación_____________________________________________________________________
Afecciones de los labios
Ampollas ________________ Costra_______________ Labios Agrietados ________________
Afecciones de los Parpados
Irritación____________ Retención Hídrica_______________ Orzuelos ___________________
Ubicación ____________________________________________________________________
Cicatrices
Hipertróficas _______________ Adherentes ______________ Atróficas ___________________
Deprimidas _________ Congestivas _________ Ubicación______________________________
Tumor Dermico
Axioma Vascular Plano ______________ Angioma Vascular Hipertrófico...