Historiaclnicaformatopeditrico 130125113702 Phpapp02

Historia Clínica Pediátrica
cama: ______
Interrogatorio
1. Ficha de Identificación

________ / ________/ _______

Nombre __________________________________________________ afiliación_________________________________ _____
Edad_________ Sexo ________
Informante ___________________ Edad ________________ Escolaridad ___________________

2.

Antecedentes

Madre

a) Heredo Familiares
Edad______ Ocupación _______________ Escolaridad _____________ Gesta _____ P ________ C________ A _______,
Especifique_________________________________________________________________________________________

Padre

Edad ______ Ocupación _______________ Escolaridad _____________ Toxicomanías ____________________________
Especifique_________________________________________________________________________________________

Patología
(infecciosa,
endocrinopatías,
neoplásicos,
hematológicos,_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

etc)

b)

Personales Patológicos

Enfermedades,
quirúrgicos, alérgicos,
transfusionales, etc.

c)
Personales No patológicos
Hábitos personales. baño ___________,habitación(ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) __________________________________________________
Convivencia con animales ___________________ otros_____________________________________________________________________
Alimentación: Pecho materno ____, por __________ meses , ablactación ___________ , destete _____________otros __________________________
Carne _________, leche ___________,huevo _____________, frutas y verduras _______________, cereales ___________otros __________________
Deportes (act. Física/f)_____________________ Escolaridad __________________
Inmunizaciones...