historial Clínico

9. APORTACION DE HISTORIAS CLÍNICAS. ¿A quién corresponde la
titularidad de la historia clínica?. II. ¿Qué mecanismos tiene una parte
para aportar a las actuaciones la historia clínica de sí misma o de la parte
contraria (por ejemplo, paciente que reclama la incorporación íntegra de
su historia clínica para demandar al médico negligente)?. III. ¿Puede el
juez exigir la aportación al procesode las anotaciones subjetivas del
médico en la historia clínica?1
I. La titularidad de la historia clínica.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica, define desde un punto de vista legal la historia clínica
como el conjunto de documentos que contienen los datos,valoraciones e
informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un
paciente, a lo largo del proceso asistencial 2.
Respecto a la titularidad de la historia clínica, se han formulado las siguientes
teorías3:
a) Teoría de la titularidad material del paciente.
Una primera teoría defiende que la historia clínica es propiedad del paciente.
Su fundamento se halla en el hechode que los datos que contiene la historia
clínica versan sobre la identificación, salud, e intimidad del enfermo, por lo que
el paciente se erige en la fuente de toda la información que contiene aquélla 4.
1

Por Yolanda Ríos López.
En concreto, el art. 14.1 de la Ley Básica establece que la historia clínica comprende el
conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cadapaciente, con la
identificación de los médicos y demás profesionales que han intervenido en los mismos, y todo
ello con el objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada
paciente, el menos en el ámbito de cada centro. Como destaca TORRES SOLANAS, V.M., La
historia clínica. Acceso, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, pp. 91-92, dicho
conceptoaparece envuelto en otro más amplio, el de la documentación clínica, que es el
soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de
carácter asistencial. A su vez, remite a otros dos más concretos; el de información clínica, que
es todo datos, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar
conocimientos sobre el estado físico y la saludde una persona, o la forma de preservarla,
cuidarla, mejorarla o recuperarla; y el del alta médica, que es el documento emitido por el
médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente,
que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial
prestada, el diagnóstico, y las recomendaciones terapéuticas.
3
Sesigue en cuanto a la enumeración la exposición de PATROCINIO POLO, J.A., El acceso a
la historia clínica por facultativos y profesionales, Bioética, abril 2006, pp. 16-17.
4
Defiende esta tesis MORENO CASTILLO, E., La titularidad de las historias clínicas,
RevistaeSalud.com, vol. 3, nº 10e obvia cuando tratamos con un facultativo
que ejerce su profesión por cuenta propia, cuando al acudir asu consulta particular se produce
de hecho una situación jurídica mediante la cual el paciente arrienda los servicios del médico a
cambio de un precio, es decir, el médico es arrendador de sus servicios profesionales, y por
ello se obliga a prestar un servicio determinado, y por su parte el paciente, actúa como
arrendatario de dichos servicios, porque los adquiere obligándose a pagar, a cambio,los
2

b) Teoría de la titularidad intelectual del médico.
Entienden los defensores de esta tesis que en la historia clínica subyace la
creación intelectual y científica del facultativo, la cual se manifiesta en los datos
e informes que contiene dicho documento, que, en términos genéricos, son
admitidos como objeto de tutela específica en la Ley de Propiedad Intelectual.
c) Teoría de...