HISTORIAL CLINIC

HISTORIAL CLINICÓ- NUTRICIÓN
Fecha:_______________ Expediente: _____________ Sala/Piso:________________ Cama:_____________
DATOS PERSONALES:
Nombre del paciente:_____________________________________________________________
Edad: _____________ Sexo: _____
Fecha de Nacimiento_________________ Estado Civil: ___________________
Escolaridad: ________________________Ocupación: ____________________Dirección:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono
Casa: _______________________
Celular:_____________________
Oficina: _____________________
E-mail: ______________________
Motivo de la consulta__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: _______ Estreñimiento: _________Gastritis: _________ Úlcera: ______
Náusea: __________ Pirosis:____________Vómito: ___________Colitis:_______
Dentadura completa: _____________Otros _______________________________Observaciones________________________________________________________________________________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada: ______________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante:______________________________________________
Toma algún medicamento _____Cuál __________________________________
_______Dosis____________________________ Desde cuándo _____________
Toma: Laxantes _____ Diuréticos ______ Antiácidos______ Analgésicos ______
Le han practicado alguna cirugía______________________________________
Fracturas: _______________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad...