historial clinico neurologico

Historia Clínica Neuropsicológica

Ficha de identificación.
Nombre: _______________________________________________Edad:_________
Fecha de Nacimiento ________________________Lugar deNacimiento______________
Sexo: ____________________
Estado Civil_______________Ocupación____________Escolaridad_____________
Religión______________
Lugar de Residencia______________Domicilio_____________________________
Tel.___________________
 Pasatiempo_____________________Deporte____________________________
Fecha de entrevista_____________________
Nombre delentrevistador___________________

Descripción del paciente:
Física:
1. Edad cronológica: _____________
2. Integridad física: _______________
3. Defecto facial:__________________Lenguaje_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Memoria
A corto plazo:_______________________________________________________________
A largo plazo: _______________________________________________________________
Estado de conciencia_________________________________________________________
Relacionesobjétales_________________________________________________________
Afecto____________________________________________________________________
Actitud: ___________________________________________________________________Actividad general (hiperactivo, pasivo, normal, espontaneo, etc.): ________________________
__________________________________________________________________________
Higiene:___________________________________________________________________
Aliño: _____________________________________________________________________

Historial del problema:
Motivo de consulta:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Padecimiento actual: _________________________________________________________...