Historial clinico obstetrico

HISTORIAL CLINICO.
DATOS DE IDENTIFICACION |
NOMBRE: | SEXO: Femenino |
FECHA DE NACIMIENTO: : 4-4-1987 | EDAD: 25años |
ESTADO CIVIL: Casada | RELIGION: Evangélica |
PROCEDENCIA: Guatemala. | RESIDENCIA: AV 3-45 zona 12 ciudad de Guatemala |
PROFESION: maestro de educación | OCUPACIÓN: maestra de educación preprimaria. |
ETNIA: No Indígena | REGISTRO: - |ESCOLARIDAD: 12 años aprovados | ALFABETO O ANALFABETO: Alfabeta |
MOTIVO DE CONSULTA. |
Control prenatal del primer trimestre |
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD. |
Paciente refiere que hace mas o menos 2 meses inicia su vida sexual con su pareja, hace 6 semanas inicia con nauseas matutinas, mareos y cefaleas ocasionales las cuales han aliviado con acetaminofén 500mg una al día durante 5 días conlas cuales calmo la cefalea, además de esto refiere atraso en su regla de dos semanas, hace 3 días decide acudir a un laboratorio particular para hacerse una prueba de embarazo en sangre la cual indica resultado positivo, ante dicho resultado paciente decide consultar el día de hoy para llevar su control prenatal por dicha Institución. |
PERFIL SOCIAL |
Paciente refiere que vive enapartamento propio, de ladrillo con terraza, cuenta con cuatro ambientes, cuenta con agua potable, luz, teléfono, refiere que convive con esposo, con el cual posee una buena relación, refiere que el ingreso aproximadamente al mes es de 4000 quetzales aportados por ambos, refiere que no posee animales, refiere que no posee ningún tipo de recreación |
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: FAMILIARES: No refiereMÉDICOS: No refiere. QUIRÚRGICOS: No refiere TRAUMÁTICOS: No refiere ALÉRGICOS: No refiere GINECO-OBSTETRICOS: No refiere VICIOS O MANIAS: No refiere |
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS O PERSONALES: INMUNIZACIONES: paciente refiere poseer esquema de vacunación, no presenta carnet, se ignora dosis, o vacunas administradas. ALIMENTACION: paciente refiere que consume alimentos 3 veces por día ademásde dos meriendas entre los mismos, refiere que incluye todo tipo de alimentos así como frutas verduras atoles y carnes. HABITOS: paciente refiere que micciona aproximadamente cuatro veces por día, defeca una vez por día y refiere baño diario, higiene dental de cuatro veces por día. Sexualmente activa. MENARQUIA: 12 años. CICLOS MENSTRUALES: Regulares 28 días, con duración de 3 días, de regularcantidad ULTIMA MENSTRUACION: 5 enero del 2012 G:0; P:0 ; HV:0 ; C:0 ; AB:0 ; HM:0 IVS: 25 años # PAREJAS: 1 PLANIFICACIÓN FAMILIAR: no ha utilizado PAPANICOLAUS: no se ha realizado ETS: no refiere USG: no se ha realizo |
REVISION POR SISTEMAS |
PIEL Y FANERAS: No refiere CABEZA: No refiere OJOS: No refiere OÍDOS: No refiere NARIZ: No refiere BOCA: No refiere GARGANTA: No refiere CUELLO:No refiere MAMAS: No refiere S. LINFÁTICO: No refiere S. RESPIRATORIO: No refiere S. CARDIOVASCULAR: No refiere S. DIGESTIVO: No refiere S. GENITO-URINARIO: No refiere S. ENDOCRINO: No refiere S. MÚSCULO ESQUELÉTICO: No refiere S. NERVIOSO: No refiere |
EXAMEN FÍSICO: |
PESO: 59kg TALLA: 1.65m TEMPERATURA: 37ºC Presión Arterial: 110/70 mmHg Frecuencia Cardiaca: 70 latidos porminuto Frecuencia de Pulso: 70 pulsaciones por minuto Frecuencia Respiratoria: 16 respiraciones por minuto INSPECCIÓN GENERAL: paciente no luce crónicamente enferma, consiente y orientada en tiempo espacio y persona PIEL Y FANERAS: cabello lisótrico, bien implantado, negro, piel sin lesiones aparentes, uñas sin lesiones CABEZA: Normocéfala, cabello bien implantado. OJOS: pupilas isocoricas yfotorreactivas, no lesiones. OÍDOS: pabellones auriculares bien implantadas, conducto auditivo externo de ambos permeables membrana timpánica color gris perlado NARIZ: no dolor, no obstrucciones o secreciones, mucosa de aspecto normal BOCA: no dolor, encías hiperémicas. OROFARINGE: Mucosa oral húmeda, sin puntos sépticos. CUELLO: no dolor a la movilización o palpación, simétrico no linfadenopatías...