Historial Clinico Px Asma

Universidad Central de Venezuela
Hospital Universitario de Caracas
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina “Luis Razetti”
Servicio de Neumonología y Cirugía de Tórax

Historia clínica

Mariana Espinal Müller-Karger.
C.I. V. 20.227.301

Nombre: Aura Rosa | Apellidos: Lozada |
Sexo: Femenino | Edad: 48 años | Fecha de nacimiento: 06/05/1963 |
Nacionalidad: Venezolana | Lugar de nacimiento:Caracas, Estado Miranda. |
Procedencia: Caracas, Estado Miranda. | Teléfono: 0412 916 47 76 |
Estado civil: Concubinato | Ocupación actual: Ama de casa. |
Fecha de ingreso al hospital: 02/01/2012 | Fecha de ingreso al servicio: 03/01/2012 |
Servicio: Neumonología | Sala: Mujeres | Habitación: 35 | Cama: B |

Motivo de consulta: 
Dolor torácico. 

Enfermedad actual: 
Paciente femenino de 48 años de edad,natural y procedente de Caracas, asmática conocida desde la infancia, quien inicia enfermedad actual la noche del 24/12/2011 cuando presenta dolor torácico de aparición súbita, localizado en tercio inferior del hemitórax derecho, irradiado a región axilar y miembro superior derecho y espalda, de carácter quemante, concomitantemente presenta tos húmeda con expectoración verdosa, disnea de esfuerzoy fiebre cuantificada de 39°C, motivo por el cual acude a Centro Diagnostico Integral donde se le administra Paracetamol ®, atenuando el dolor. Los síntomas se repiten el 31/12/2011, motivo por el cual acude a Centro de Diagnóstico Integral y posteriormente se dirige al Hospital Universitario de Caracas el 02/01/2012, donde se evalúa y se ingresa.

Antecedentes personales: 
* Asma desde lainfancia, mal controlada. 
* Hipertensión arterial desde hace 28 años tratada con Losartan ®.
* Enfermedad renal crónica, actualmente en estadio IV desde hace 28 años, sin tratamiento.
* Diabetes de diagnóstico reciente, en estudio.
* Niega enfermedades de transmisión sexual y tuberculosis.
* Niega alergia a fármacos.
* Niega procedimientos quirúrgicos.

Antecedentes familiares: 
* Padre fallecido (norefiere causa). 
* Madre hipertensa, fallecida por meningitis.
* Ocho hermanos: Un hermano fallecido por infarto.
Una hermana fallecida por meningitis viral.
Un hermano asmático.
* Cuatro hijos: Una hija asmática.
* Cuatro nietos: Una nieta asmática.

Hábitos psicobiológicos: 
* Niega hábito alcohólico.
* Niega hábito tabáquico. 
* Niega consumo de drogas ilícitas. 
* Ingesta de una taza de café aldía.
* Ingesta diaria de Aspirina ®.
* Malos hábitos alimenticios.

Interrogatorio funcional por aparatos y sistemas:
Cabeza: 
* Cefalea.
Ojos: 
* Uso de lentes correctivos (miopía ojo derecho).
Boca: 
* Edéntula parcial.
Cardiovascular: 
* Palpitaciones secundarias a medicamento de asma, motivo por el cual lo suspende.
Gastrointestinal: 
* Hábito evacuatorio: 1 veces al día. Color marrón,apariencia pastosa. 
Genitourinario: 
* Hábito miccional: 2 veces al día. Color amarillo, sin olor.
* VI G: IIIP IC IIA.
* Menarquia a los 13 años.
* Ciclos regulares.
* Menopausia a los 40 años.

Examen físico: 

FC: 90 l.p.m. | FR: 24 r.p.m. | TA: 140/100 mmHg | SO2: 92% |

General: 
* Afebril.
Piel:
* Piel morena, deshidratada, turgente, normotérmica al tacto. 
* Lesiones descamativas tanto enmiembros superiores como inferiores.
* Cabello normoimplantado. 
* Onicofagia.
Cabeza:
* Simétrico, sin tumoraciones ni reblandecimientos.
* Cabello normoimplantado.
Ojos: 
* Globos oculares y anexos simétricos.
* Conjuntiva y esclerótica normal. 
* Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz. 
* Movimientos oculares conservados. 
* Campimetría por confrontación: Reducción bilateral del campo visual.Oído: 
* Pabellones auriculares simétricos, normoimplantados, sin secreciones. 
Nariz:
* Tabique nasal central. 
* Fosas nasales permeables sin secreciones.
Boca:
* Mucosa oral húmeda.
* Mala higiene oral.
* Lesiones blanquecina puntiformes en cara superior de la lengua. 
* Piezas dentales incompletas.
Cuello:
* Cuello simétrico, móvil. 
* Tráquea central. 
* Tiroides palpable, no visible. 
* Sin...