Historial clinico

HISTORIA CLINICA BASICA
1.-FICHA DE IDENTIDAD
NOMBRE: JORGE ALBERTO ARIAS MORALES
TIPO DE SANGRE: OH (+)
EDAD: 50 AÑOS
SEXO: MASCULINO
PESO Y ESTATURA: 105kgs / 1.76 mts.
MEDICO QUE REFIERE:NINGUNO
FECHA DE INGRESO: MIERCOLES 3 DE NOVIEMBRE DE 2010.

2.-PERFIL DEL PACIENTE

NOMBRE: JORGE ALBERTO ARIAS MORALES
DIRECCION: TESORERIA #202 TRIUNFO LA MANGA (PALOMARES)
FECHA DENACIMIENTO: 13 DE JUNIO 1962
OCUPACION: REPORTERO GRAFICO
TELEFONO: 9931675954 (CELULAR)
2661145 (CASA)
CORREO: gorgarias13@hotmail.com
LUGAR DE ORIGEN: VILLAHERMOSA,TABASCO
ESTADO CIVIL: CASADO
RELIGION: CATOLICO
ESCOLARIDAD: 3º AÑO DE SECUNDARIA
NACIONALIDAD: MEXICANO

DATOS EN CASO DE EMERGENCIA

NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: ANGELICA MOSCOSO CACERES (ESPOSA)DIRECCION: TESORERIA #202 TRIUNFO LA MANGA (PALOMARES)
TELEFONO: 9931259295

“Paciente masculino de 48 años de edad, casado, reportero grafico con una vivienda adecuada con todos los servicios,bien ventilada y en buen estado de higiene, alimentación mala en calidad y en cantidad (alto grado en grasa), bastante seguro ya que responde las preguntas con seguridad y desenvoltura; minucioso aldescribir sus problemas”.

3.-MOTIVO DE CONSUTA O DEL INTERNAMIENTO

Paciente masculino de 48 años de edad que acude a consulta porque refiere haber presentado desde hace 3 o 4 días cefalea intensa,dolor en el cuerpo, dolor de garganta, escurrimiento nasal, tos y temperatura de 39° C el cual hasta el día de hoy presenta, refiriendo haberse auto medicado penicilina.

4.-DESCRIPCION DEPADECIMIENTOS ACTUALES

CEFALEA INTENSA: 3 o 4 días de evolución, de predominio frontal, el paciente refiere que aumenta al inclinar la cabeza.

DOLOR DE GARGANTA: Desde hace 3 días, aumentando al tragarsaliva o pasar los alimentos, refiere sudoración por las noches y malestar general del cuerpo.

FIEBRE: Aumento de temperatura a 39° C

5.- INTERROGATORIO DE APARATOS Y SISTEMAS

*...