historial clinico

__________________________________________________________________________________________________________ Clínica Propedéutica

Luis Cruz Contreras

Manual de
Clínica Propedéutica
Catedrático. Dr. Artemio Aguirre

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Historia Clínica
Es un documento que deben tener todos los pacientes (hospitalizados o en un consultorio médico). Al escribir los
datos en la historia clínica deben ser anotados con palabras científicas, todos los datos deben ser escritos con
claridad, la redacción debe ser precisa y simple. Estasdeben ser las características dominantes de una historia
clínica. El esquema general que debe seguir la historia clínica se muestra a continuación:

I. Interrogatorio (anamnesis)
1. Ficha de Identificación
2. Antecedentes
a)
b)
c)
d)

Heredo Familiares
Personales Patológicos
Personales No patológicos
Gineco – obstétricos

3. Padecimiento Actual
1.
2.
3.

PrincipioEvolución
Estado Actual

4. Síntomas Generales
5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
1.
2.
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4.
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7.
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10.
11.

Aparato Digestivo
Aparato Cardiovascular
Aparato Respiratorio
Aparato Urinario
Aparato Genital
Sistema Hematologico
Sistema Endocrino
Sistema Osteo – Muscular
Sistema Sensorial
Sistema Nervioso
PsicoSomatico

6. Terapéutica empleadaanteriormente
7. Diagnósticos anteriores

II . Exploración Física
1. Exploración General
2. Signos Vitales (pulso, TA, Temp, Peso Talla, FR)
3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.)
1.
2.
3.
4.
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6.

Cabeza
Cuello
Torax
Abdomen
Miembros
Genitales

III. Med. Complementarios (Laboratorio Clínico)
1.
2.
3.
4.

Cultivos
Bh
EGO
QSIV. Estudios de Gabinete
1.
2.
3.
4.

Rx
Ultrasonido
TAC
RM

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1. Ficha de Identificación. En esta se recaban datos básicossobre el paciente, tiene como finalidad averiguar
todo lo necesario para iniciar el trato con el mismo.
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Nombre Completo
Raza
Nacionalidad
Sexo
Edo. Civil
Ocupación
Lugar de origen
Lugar de residencia
Domicilio y teléfono
Persona Responsable
Religión
Fecha de Ingreso
Fecha de Elaboración
Piso o Sala
Cama

2.Antecedentes.
a) heredo-familiares
1.
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Tuberculosis
Diabetes Mellitus
Hipertensión
Carcinomas
Cardiopatías
Hepatopatías
Nefropatías
Enfermedades endocrinas
Enf. Mentales
Epilepsia
Asma
Enf. Hematológicas
Sífilis

b) Personales patológicos
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Enf.Infecciosas de la infancia
Tb
Enf. Venéreas
Fiebre Tifoidea
Salmonelosis
Neumonías
Paludismo
Parasitosis
Enf. Alérgicas
Pad. Articulares
Intervenciones Quirúrgicas
Traumatismos
Perdida del conocimiento
Intolerancia a medicamentos
Desarrollo somático

c) Personales No patológicas
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7.
8.
9.

Hábitos personales (Higiene, agua, defecación, lavado de dientes)Tabaquismo
Alcoholismo
Toxicomanías
Alimentación
Deportes (act. Física)
Escolaridad
Inmunizaciones
Hipersensibilidad o alergias a fármacos

d) Gineco-Obstétricos
1.
2.
3.
4.
5.

Menarca
Desarrollo Sexual
Ritmo Menstrual
Cantidad
Duración

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