Historial Clinico

HISTORIA CLINICA DIETETICA

I. Identificación Datos Generales

Nombre: _______________________________ Fecha: __________________
Edad: ______ Edo. Civil: ___________ Sexo: ______Ocupación: __________
No. De hijos: ______ Dirección: _______________________ Tél. __________

II. Antecedentes Familiares: ( Padres, hermanos, tíos, abuelos)

Obesidad________Cáncer________ E. Gástricas________ DMT2_________
E. Cardiovasculares _____ E. Hepáticas _____ HTA _____ Dislipidemia_____
E. Renales______ Ansiedad______ Depresion_______ Soprepeso_________
E.Resp_______

III. Historia de Tratamientos Reductivos
Cuantas veces se ha sometido a tratamientos dietéticos reductivos: ________
Cuando fue la ultima vez: ____________________
Que tipo dedieta experimento: _______________
Tomo algún medicamento reductivo: ___________
Cuales fueron los resultados: _________________
Cuanto duró su tratamiento: __________________
Masajesreductivos: ________________________

IV. Antecedentes Patológicos
Le han practicado alguna cirugía: _________ Enfermedades Actuales:_______
Tiempo de evolución: ___________________Tratamiento Actual: __________
Medico Tratante: ___________________ Síntomas y signos: ______________
Estreñimiento_____Nauseas______Vómito_____Diarrea_____Anorex

ia_____

A tenidoalteraciones del apetito en las últimas tres semanas :______________
Alergias e intolerancias alimenticias: ___________ acidez_________________ Flatulencias___________ Amenorrea (por más de 3 meses)_______________
Método anticonceptivo: ___________________
suplementos y complementos:__________________

V. Hábitos Alimenticios
Tiene un horario fijo para sus comidas: _____Cuantasveces come al día_____
Lugar donde come: ________________
Desayuna: _____ Colacion matutina: ____ Come: ____ Colación V. ________
Cena: _____ Come solo: _____

VI. Freciencia de...