Historial Clinico

1. Defi nición de historia clínica
La historia clínica es el conjunto de
documentos relativos al proceso de asistencia
y estado de salud de una persona
realizado por un profesional sanitario.
Laactividad hospitalaria o de Atención
primaria hará que se pueda hablar
de historia clínica o historia de salud
respectivamente, pero, en cualquier caso,
es un conjunto dinámico en el sentido
deexperimentar un crecimiento a consecuencia
de la asistencia que precise un
usuario y el seguimiento que se le realice,
ya sea con fines terapéuticos, profilácticos
o epidemiológicos.
Es el frutode la relación entre los profesionales
de los servicios sanitarios y los
usuarios, y es, sin duda, desde el punto de
vista deontológico, el elemento princeps
de la relaciónmédico-paciente/persona.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación
clínica, define la historia clínica ensu artículo
3 como «el conjunto de documentos que
contienen los datos, valoraciones e informaciones
de cualquier índole sobre la situación y
la evolución clínica de un paciente a lo largoHistoria clínica
La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correctaatención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido, desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

Descripción
Además delos datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su saludbiopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección...