historial clinico

Páginas: 2 (310 palabras) Publicado: 11 de junio de 2013
Historial Clínico
Fecha de elaboración _____
1.-Ficha de identificación.
Nombre __________________________ Edad ______ Sexo (M) (F)
Edo. Civil_________Ocupación__________
Lugar de Origen_______ Reside___ __
Domicilio____________________________Teléfono_________________
Religión_______________ E-mail_ _
Motivo de consulta _______________________________

2.- Antecedentes Heredo Familiares (AHF)
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece: __________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __
Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades quepadecen:_________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Otros:___________________________________________________________________________________________________________________________


Alguna vez ha padecido de las siguientes patologías:
Diabetes____________ Hepatopatía_____________ Asma_____ ________
Enfermedades Endocrinas ________Hipertensión__________Cáncer__ __
Nefropatía__________ Cardiopatía______
Enfermedades Mentales_______________
Alergias_____________


3.- Antecedentes personales No patológicos (APNP)
Hábitos...
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