historial clinico

Historial clínico.

Una vez que se ha ganado la confianza del paciente, ha recogido una anamnesis detallada y ha terminado los apartados requeridos de la exploración física, ha llegado elmomento decisivo para formular su evaluación y el plan. Debe analizar los datos y señalar los problemas del paciente. Asimismo, tendrá que compartir sus impresiones con el paciente, despejar sus posiblespreocupaciones y procurar que entienda y de su conformidad para los pasos siguientes. Por último, ha de documentar los hallazgos en la historia clínica del paciente de una manera sucinta y legible,transmitiendo el relato del paciente y su razonamiento y plan clínico a otros miembros del equipo sanitario.

Cuando escuche al paciente y lo explore, empezara agrupar la información en patrones queencajen, en una lista de problemas denominada evaluaciones o impresiones.

Si la historia está bien elaborada, cada problema será enumerado en un orden de prioridad, seguido de una explicación delos datos que lo apoyan y de un diagnostico diferencial, y por ultimo de un plan para solucionar ese problema. Los planes suelen ser ambiciosos, desde pruebas necesarias para la educación delpaciente, cambio de medicación, envió a otro clínico, o una revisión para asesoramiento y apoyo.

El proceso de razonamiento clínico es capital para interpretar la historia del paciente y la exploraciónfísica, extraer los problemas enumerados en la evaluación y pasar de cada problema al plan de acción.

La historia clínica del paciente cumple un propósito doble: refleja el análisis del estado desalud del paciente y documenta los rasgos simulares de la historia, la exploración, los datos de laboratorio y los resultados de las pruebas, la evaluación y el plan del paciente en un formatoriguroso por escrito.

Preparación para la exploración física.

Reflexione como abordara al paciente.
Regule la iluminación y el entorno.
Haga que el paciente se sienta cómodo.
Compruebe su...