Historial clinico

Historial Clínico del Paciente


Fecha de la consulta: Médico: ______________

INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA


Nombre:____________________________________________________
Edad: ________________ Fecha de nacimiento: _____________________
Tu ocupación y empleador:_______________________________________

INFORMACIÓN DE TU CONDICION ACTUALMotivo de tu visita: ____________________________________________
____________________________________________________________

Describe con el mayor detalle posible acerca de los antecedentes detu problema actual:_______________________________________________
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PARA USO EXCLUSIVO DEL MÉDICO:
NOTAS:______________________________________________________
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ALERGIAS Y MEDICAMENTOS:
¿Tienes alguna alergia o sensibilidad a:

Medicamentos: [ ] No [ ] Si
Menciona:__________________________________
Yodo/tintes/mariscos: [ ] No [ ] Si
Menciona: __________________________________
Látex: [ ] No [ ] SiMenciona: __________________________________

Anota los medicamentos que actualmente estás tomando. Escribe el nombre, el motivo por el cual lo estástomando, y desde hace cuanto tiempo:

Medicamento Motivo: Fechas Fechas/duración/última toma

1- ________________________________________________________________
2-...