Historial Clinico

Escudo del Hospital

Historial Clínico.
No. Expediente
No. De Cama

I.
Foto
Ficha de Identificación.
Nombre
Nacionalidad
Sexo ( ) F ( ) M Edad
Escolaridad
Ocupación
Actividad Física Sedentario( )Moderado( )Activo ( )
Estado Civil
Domicilio
Código Postal
Correo Electrónico
Teléfono Casa Celular Otros
Departamento o Sección delHospital
Motivo de Consulta

Fecha de Consulta Hora
Nombre de quien elabora

Firma

II. Historial Médico.

a) Antecedentes heredofamiliares.

Enfermedad | ¿Se tiene? | Familiar |
Diabetes | | |
Sobrepeso | | |
Obesidad | | |
Hipertensión Arterial | | |
Cáncer “Especifica” | | |
Enfermedades Cardiovasculares | | |
Osteoporosis | | |Intolerancias | | |
Otras: |

b) Antecedentes patológicos.

Padecimiento | ¿Se tiene? | Inicio | Tratamiento |
Diabetes | | | |
Sobrepeso | | | |
Obesidad | | | |
Hipertensión Arterial | | | |
Dislipidemias: 1) Colesterol 2) HDL 3) LDL 4) TG | | | |
Enfermedades Cardiovasculares | | | |
Cáncer “Especifica” | | | |
Hepatitis | | | |
Enf.Respiratorias | | | |
Enf. Gastrointestinales | | | |
Enf. De Vesícula | | | |
Anemia | | | |
Osteoporosis | | | |
Otras |
Observaciones: |

c) Cirugías.

¿Ha tenido alguna cirugía? No ( ) Si ( )

¿Cuándo se la hizo?

¿Presento algún efecto secundario? No ( ) Si ( )

¿Cuál?

d) Síntomas.

Vómito () Náuseas ( ) Diarrea ( ) Inflamación ( ) Cólicos ( ) Fatiga ( ) Estreñimiento ( ) Otro: Observaciones: |

e) Padecimientos relacionados con la nutrición.

Gastritis ( ) Colitis ( ) Intestino perezoso ( )Bulimia ( ) Anorexia ( ) Marasmo ( )Kwashiorkor  ( ) Comedor Reflujo( ) compulsivo ( )Otro: |

f) Tratamientos médicos.

Especifique:

¿Cuál?

Mencione la dosis
g) Hábitos personales.

Hábito | Marque con una X | Inicio | Frecuencia | Cantidad |
| | | L | M | M | J| V | S | D | |
Tabaquismo | | | | | | | | | | |
Alcoholismo | | | | | | | | | | |
Drogas | | | | | | | | | | |
Medicamentos | | | | | | | | | | |
Uso de suplementos | | | | | | | | | | |
Uso de complementos | | | | | | | | | | |
Refrescos | | | | | | | | | | |
Café | | | | | | | | | | |
Otros: || | | | | | | | | |

Especifique suplemento/complemento en caso de ser utilizado:

h) Interpretación de signos por deficiencias de vitaminas.

Signo clínico | Carencia nutricional probable |
Cabello |
Fácil desprendimiento | ( ) | Energía, proteína |
Alopecia/Escaso | ( ) | Energía, proteína, Fe, Zn |
Seco y quebradizo | ( ) | Energía, proteína, biotina |Pelo enroscado (sacacorchos) | ( ) | Vit. C, Cu |
Despigmentación | ( ) | Energía, proteína |

Signo clínico | Carencia nutricional probable |
Ojos |
Manchas de Bitot | ( ) | Vit. A |
Queratomalacia | ( ) | Vit. A |
inflamación conjuntival | ( ) | Vit. A,B2 |
Palidez conjuntival | ( ) | Fe |
Ceguera nocturna | ( ) | Vit. A |
Fisuras en ángulos de los ojos | ( ) |Vit. B2,B3,B6 |
Xerosis corneal | ( ) | Vit. A |

Signo clínico | Carencia nutricional probable |
Cara |
Despigmentación difusa | ( ) | Proteína |
Seborrea nasolabial | ( ) | Ac. Grasos esenciales, Zn, Vit. B2,B3, B6 |
Cara de luna | ( ) | Proteína |

Signo clínico | Carencia nutricional probable |
Piel |
Edema | ( ) | Proteína,B1 |
Hiperqueratosis folicular | (...