Historial clinico

I-DATOS DE FILIACIÓN 
Nombres: …………………………………………………………………………………………….
Ap. Paterno……………………………….…Ap. Materno……………………………….
Fecha y lugar de nacimiento:……………………………………………………………………………
Lugar deresidencia actual:…………………………………………………………………………….
Edad: ……………………………………….Sexo:……………………………………………………….
Educación: …………………………………Ocupación:………………………………………………
Estado Civil: ………………………………Religión:………………………………….……………..
Teléfono:……………………………………Mail:………………………………………
Domicilio:…………………………………………………………………………………
Informante:………………………………………………………………………………
Grupo Familiar:
Vive con:………………………………………………………………………………
Nombre delconyugue…………………………………………Tel:..……………………………………
Hijos:…………………….….Sexo y Edades:…………………………………………………………
Padres:………………………Edades:………………………Hermanos:………………….. Sexo y Edades:
II-PROBLEMA ACTUAL:
1- Solicitud de Consulta
2- Motivo de Consulta
3- Aspecto General4- Tratamientos Actuales (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)
5- Descripción del Problema Actual. Inicio, curso, síntomas.
6- Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes yrepercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás)
7- Hábitos de Alimentación
8- Hábitos de sueño (hs, etc)
9- Otros Hábitos




III-ANTECEDENTES
1- Tratamientos Recibidos. (Físicos,psicológicos, farmacológicos, etc)
Vinculo:
Tipo:
Fecha inicio/Fecha fin:
2- Antecedentes Familiares. (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)
Vinculo:
Tipo:
Fecha inicio/Fecha fin:
IV-HISTORIA PERSONAL
1- Gestación
2- Edad de la Madre y del Padre al Nacer
3- Datos del parto (natural, cesárea, otros)
4- Adquisición del lenguaje
5- Cuándo comenzó a caminar
6- AlimentaciónInfancia
7- Crianza: Padre/Madre/Tutores
8- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Infancia
9- Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta,indisciplina): Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes)
10- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adolescencia
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