Historial clinico

FORMATO HISTORIAL CLÍNICO
Le agradecemos llene esta forma para contar con un control sobre la salud de su hijo(a). Le pedimos que sus respuestas sean lo más precisas y detalladas posibles. Ficha deIdentidad: Nombre:____________________________________________________________

___ Tipo de sangre: ________________________ Edad: _______________________________ Sexo: ___________________________Peso y estatura: ________kg/_________mts. Datos en caso de emergencia: Nombre del padre o tutor: Dirección: (Calle, No., Colonia, Ciudad, Estado, País, C.P.) Teléfono casa: ____________________Teléfono oficina: ____________________ Teléfono celular: ___________________________________ Enfermedades de importancia de los padres o hermanos: Antecedentes personales del participante: Enfermedad SiNo Fecha Hepatitis Paperas Sarampión Varicela Otro En estas últimas hubo complicaciones: NO/ SI, ¿de qué tipo? ____________________________________________________________

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Internamientos o intervenciones quirúrgicas: NO/ SI, ¿de qué tipo?____________________________________________________________

__ Convulsiones febriles: SI / NO Alergia a medicamento: Alergias por alimentos y otros:

Actualmente padece de: (Descripción de signos y síntomas y los días que tienen conestos) Vómitos: Diarrea: Fiebre: Tos: Flujo Nasal: Problemas Dérmicos: Dificultad respiratoria: Medicamentos utilizados: SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO____________________________________________________________

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