historial clinico

Páginas: 3 (577 palabras) Publicado: 11 de abril de 2014
Expediente: __________ Fecha: __________________Hora ___:____
DATOS PERSONALES

Nombre: ________________________________________________
Edad: ____ años Sexo: M (__) F (__) Religión:________________Originario de: ______________________
Fecha de Nacimiento: _________________ Teléfono: ______________
Dirección:________________________________________________________________________________________
Edo Civil: Casado/a (__) Soltero/a (__) Divorciado/a (__) Viudo/a (__) Hijos: Si (__) No (__) Edades: ____________
Escolaridad: _________________________ Ocupación:______________________

MOTIVO DE LA CONSULTA___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES PATOLOGICOS
(__) Insuficiencia renal (__) Nefropatías (__) Asma (__) Alergias (__) Diabetes (__) Anemia (__) P. Cardiacos
(__) Cáncer (__) artritis (__) Obesidad (__)Nefropatías (__) Hipertensión arterial (__) Enf. Mentales

Otro: _________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICAS(__) Insuficiencia renal (__) Nefropatías (__) Asma (__) Alergias (__) Diabetes (__) Anemia (__) Cáncer
(__) P. Cardiacos (__) Tifoidea (__) sobrepeso (__) Problemas al Masticar (__)Presión (__) Gases (__) artritis
(__) Obesidad (__) alteraciones del colesterol o triglicéridos

Otro: _________________________________________________________________________________________...
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