historial clinico

Rev Colomb Cir.Historia
2012;27:15-24
clínica

Rev Colomb Cir. 2012;27:15-24

ARTÍCULO ESPECIAL

La historia clínica:
elemento fundamental del acto médico
Fernando Guzmán1, Carlos Alberto Arias2

Palabras clave: registros médicos; ética médica; legislación médica; confidencialidad.

Introducción
La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médicoy paciente. Esta
relación, objetivo esencial de la medicina, se encuentra
consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual expresa en su
artículo IV:
“[…] La relación médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha relación
tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso
responsable, leal y auténtico […]”.

La historia clínica es una de las formas de registro
delacto médico, cuyas cuatro características principales
se encuentran involucradas en su elaboración y son:
profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La
profesionalidad se refiere a que solamente el profesional
de la medicina puede efectuar un acto médico, pues en
esencia son los médicos quienes están en capacidad de
elaborar una buena historia clínica. La ejecución es típicacuando se hace conforme a la denominada lex artis
ad hoc, debido a que la medicina siempre se ejerce de
acuerdo con las normas de excelencia de ese momento,

a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno.
El objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello
que se transcribe en la historia. La licitud se debe a que
la misma norma jurídica respalda a la historia clínica
como documentoindispensable.

Importancia y repercusiones de
la historia clínica
Constituye el registro de varios hechos de la
vida de un ser humano.
Por definición, la historia clínica es la relación de los
eventos de la vida de una persona. En ella se registran
datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe
que cualquier distorsión en la información puede redundar en su propio perjuicio.Además, se registran
datos familiares que también se consideran de un
manejo delicado.

Intenta encuadrar el problema del paciente.
De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja
del enfermo se ubica dentro de un marco teórico que sea
capaz de integrar sus síntomas, signos y documentos
paraclínicos, con el objetivo de explicar la causa de la
dolencia y las formas de combatirla en susmismas raíces.

1

Cirujano cardiovascular, Hospital Militar Central, Bogotá, D.C.,
Colombia; Miembro de la ACC; Magistrado, Tribunal Nacional
de Ética Medica.

2

Cirujano cardiovascular, Hospital Militar Central, Bogotá, D.C.,
Colombia.

Orienta el tratamiento.

Fecha de recibido: 16 de noviembre de 2011
Fecha de aprobación: 16 de noviembre de 2011

El individuo que acude enbusca de consejo y alivio para
sus enfermedades se llama paciente. Quien recibe la información, la procesa y la utiliza para entregar una opinión
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Guzmán F, Arias CA

científica y con base en ella disponer un tratamiento, se
llama médico. Y una de las partes más importantes del
acto médico es la disposición terapéutica, sea de tipo
biológico o psicológico.En la historia clínica queda constancia de los pasos
que se siguieron para llegar a esa opinión científica. De
allí, la importancia de su exhaustividad, con el objeto de
encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada
y así llegar a conclusiones válidas.

Posee un contenido científico de investigación.
La investigación científica es uno de los objetivos de
la medicina. Con esto nose hace referencia a grandes
proyectos y métodos de extrema sofisticación únicamente. Cada paciente es sujeto de su propia investigación,
comenzando por el diagnóstico de su enfermedad.
Ciertamente, en el campo terapéutico, el médico se
debe atener a lo dispuesto en las leyes, los códigos de
ética y la lex artis. Por lo tanto, debe orientar el tratamiento, la prescripción de medicamentos y...