Historial clinico

Historial Clínico:
1. Datos Personales

Nombre del alumno:
No. de cta.
Semestre
Grupo
Domicilio (calle, numero, colonia, municipio):
Edad
Sexo
Talla
Peso
Grupo sanguíneo
IMC
FCR (frecuenciascardiacas en reposo)

Femenino
Masculino





En caso de emergencia comunicarse con (Nombre, domicilio y teléfono de casa y celular):

2. Antecedentes (Marcar todas las que aplique y especificar quien lasha padecido)

Diabetes
Cardiopatías
Asma
Presión arterial



alta
baja




Alergias

Otras (especificar)

3. Patologías personales (en caso de si especificar)

Enfermedades actuales
Si
No

Cirugías(especifique)
Si
No

Transfusiones
Si
No

Alergias (especifique)
Si
No

Hospitalizaciones
Si
No

Lesiones (3 meses anteriores)
Si
No

Adicciones (especifique)
Si
No

Ingiere bebidasalcohólicas
Si
No

Fuma
Si
No


4. Hábitos personales
Baño diario
1 a 3 días
3 a 5 días
Diario
2 o más veces al día
Aseo bucal
1 vez al día
2 veces al día
3 veces al día
3 o más veces al díaCuantas veces al día y en qué cantidad ingiere agua natural
1 vez al día menos de 600 ml.
2 veces al día más de 600 ml.
3 veces al día hasta a completar 2 litros.
Todo el día sin llevar controlde la cantidad que se ingiere
Cuantas veces al día consumes alimentos en los que incluyes frutas, verduras, cereales, carnes, leche, huevo.
1 o 3 veces al día
3 a 5 veces al día
5 o 6 veces al díatodo el día
Cuantas veces al día consumes golosinas o alimentos de bajos valor nutricional
1 o 3 veces al día
3 a 5 veces al día
5 o 6 veces al día
todo el día
Cuantas veces y por cuantosminutos realizas alguna actividad física o deporte
no practico actividad física
1 a 3 veces por semana durante 30 y hasta 50 minutos
3 a 5 veces por semana durante 30 y hasta 50 minutos
Durante toda lasemana 30 y hasta 50 minutos o más.

Manifiesto que la información es verídica y puede ser empleada en caso de emergencia.
Nombre y Firma del alumno
Nombre y Firma del padre o tutor
Nombre y Firma...