Historial De Salud y Examén Físico

Universidad de Puerto Rico en Arecibo
Departamento de Enfermería
Bachillerato en Ciencias de Enfermería

ENFE 3100 – Estimado de Enfermería

El Historial de Salud Completo

Propósito - Este capítulo le ayudará a:
1. Aprender los elementos de un historial de salud completo.
2. Entrevistar a un paciente para obtener datos para completar un historial de salud completo.
3.Analizar los datos obtenidos del paciente.
4. Registrar y reportar los hallazgos del estimado correctamente.

Material Asignado:
Jarvis, C. (2004) Physical examination and health assessment. (4th ed.). Philadelphia: Saunders.
Capítulo 6, pp. 83-104

Instrucciones:
Familiarizase con el siguiente instrumento “El Historial de Salud Completo” y practique con anterioridadparafrasear las preguntas que le hará al paciente. Note que el lenguaje utilizado en este Instrumento es a un nivel profesional y fue diseñado para el evaluador (profesional de enfermería) y usted debe utilizar palabras apropiadas que el paciente pueda entender. Recuerde que debe tomar en cuenta el nivel de educación formal del paciente.
Este conciente que algunas preguntas del historial cubrencontenido personal. La privacidad del paciente es importante durante todo este proceso. No debe incluir información que pueda identificar al paciente (Ej. Nombre, dirección, número de teléfono, número de record o seguro social, y otros). Tampoco debe divulgar o discutir la información obtenida del paciente en las áreas públicas. La información obtenida será para fines educativos solamente.Como estudiante, usted necesitará una copia de este Instrumento para obtener los datos que se le proveerá. Es su responsabilidad copiar el Instrumento para el Informe formal que deberá entregar de acuerdo a la fecha establecida por el profesor del curso.

Fecha de la Entrevista (D/M/A) ____________ Hora __________ Lugar _________________
Evaluador ________________________________

1.Datos Demográficos
Nombre (Iniciales para fines de este trabajo)___________________________ *Tel. (000) 000-0000
*Dirección ____________________________________________________________

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Fecha de Nacimiento (D/M/A) ________________ Lugar de Nacimiento __________________
Edad______________ Género __________________ Estado Civil ___________________
Nivel Educativo ____________________________________________________________

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Ocupación __________________________ Patrono __________________________________
Raza / Origen Étnico ____________________________________________________________

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Lenguaje Primario____________________________________________________________

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Plan Médico ____________________________________________________________

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Nombre de Persona a Notificar en Caso de Emergencia (Iniciales para fines de este trabajo) ____________________________________________________________

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Fecha de Admisión (D/M/A) ___________________ Núm. De Cama _______________________Diagnóstico Médico ____________________________________________________________

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* No incluya dirección del paciente. Incluya solamente el pueblo de residencia para fines de este
trabajo

2. Fuente y Confiabilidad de la Información (quien ofrece la información si no es el paciente) ______
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3. Queja Principal ____________________________________________________________

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4. Historial de la Queja principal (Historial de Salud Presente)
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