Historial Medico

HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA


DATOS PERSONALES:

Fecha:

Nombre:
Edad Sexo: Fecha de Nacimiento Estado Civil: Escolaridad: Ocupación:Dirección: Teléfono:
INDICADORES CLÍNICOS

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALES Diarrea: Estreñimiento: Gastritis: __Úlcera: Náusea: Pirosis: Vómito: Colitis: Dentadura: _ _
Otros: _________________
Observaciones: _______________
Padece alguna enfermedaddiagnosticada:_________________________________________ Ha padecido alguna enfermedad importante:
Toma algún medicamento:____ Cuál_____________________________________________________________________________________________________________________________________Desde cuándo: _______________________Toma: Laxantes Diuréticos:_____________
Antiácidos AnalgésicosLe han practicado alguna cirugía:______________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad ___ Diabetes ______ HTA _______ Cáncer _________Hipercolesterolemia______Hipertrigliceridemia______


ASPECTOS GINECOLÓGICOS

Climaterio_______ Fecha:______________Terapia de reemplazo hormonal:______






ESTILO DE VIDA Diario de Actividades (24 hrs):
HORA PRINCIPALACTIVIDAD REALIZADA

DESPERTAR

DESAYUNO

COMIDA

CENA
DORMIR
Actividad:
Muy ligera Ligera  Moderada  Pesada Excepcional
Ejercicio:
Tipo___________________ Frecuencia________________Duración________
¿Cuándo inicio? _________________
Consumo de (frecuencia y cantidad):
Alcohol: __________ Tabaco:___________ Café : ________________
SIGNOS
Aspecto General(cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).
____________________________________________________________________________________Presión Arterial
Conoce su presión arterial_______Cuál es...