Historial Neuropsicologico

HISTORIAL NEUROPSICOLOGICO

I. INFORMACIÓN SOCIO-DEMOGRÁFICA:
Nombre del paciente: __________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Teléfono: ______________________________ ___________________________________Sexo: ___M ___F Edad: ________ Fecha de nacimiento:_______________________
Lugar de nacimiento: _______________________________
¿Quién le refiere? ______________________________________________________________
Razón para la consulta: _________________________________________________________
Médico de familia: __________________________Neurólogo:_________________________
Psiquiatra:_________________________
Fecha de evaluación psicológica previa (si alguna): __________________________________
Educación formal (indique el nivel más alto): _______________________________________
Adiestramientos especiales: _____________________________________________________
Lengua materna: _____________________ Mano preferida: ____D____I ____Ambas
Jubilado/a: ___SI___NO De serlo, desdecuándo _______años
Ocupación principal: ___________________________________________________________
Historial de trabajo (Comience con el último): ______________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Recibe pensiones o compensaciones? ___SI___NO
De ser así, indique los proveedores de beneficios y las condiciones médicaspertinentes:
Agencia Condiciones
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________

Estado Civil: Casado/a Divorciado/a Soltero/a Viudo/a

Compañero/a Separado/a

Nombre esposo/pareja, si le aplica: _______________________________________________
Hijos/as:
NombreEdad Nombre Edad
___________________________ _____ ___________________________ _____
___________________________ _____ ___________________________ _____
___________________________ _____ ___________________________ _____

Actualmente vive: Por su cuenta Con su pareja Con familiares

Hogar de ancianos/Egida (marcar)


II. HISTORIAL DE DESARROLLO: (embarazo yniñez)
Problemas de salud durante el embarazo de la mamá del/la paciente, durante el parto o durante los primeros años de vida: ____SI ____NO
Explique: _____________________________________________________________________
Retraso en comenzar a caminar o hablar: ____SI ____NO
Explique: _____________________________________________________________________
Problemas de aprendizaje o de adaptaciónescolar: ____SI ____NO
Explique: _____________________________________________________________________
Hospitalizaciones o cirugías: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cambios mentales tras cirugía o durante hospitalizaciones: ____SI ____NO
Explique:_____________________________________________________________________
III. HISTORIAL MEDICO:
Enfermedades neurológicas | | Síndrome DownEnfermedad de ParkinsonConvulsionesDepresiónAbuso de alcoholAbuso de drogas o sustancias |
Enfermedades cerebrales vasculares | | Derrame cerebral o pequeños derrames Hemorragias cerebrales |
Enfermedades del corazón | | Enfermedad coronaria arterialCirugía de arteria coronaria(bypass)Fibrilación atrialEnfermedades válvula del corazónAtaques al corazónOtras enfermedades del corazón |
Enfermedades de vasos sanguíneos | | Enfermedad vascular periferal (incluye thrombophlebitis)Presión alta (hipertensión)Presión baja (hipotensión)Colesterol alto (hiperlipidemia) |
Cáncer | | HuesosSangre (Leucemia)CerebroSenoColon, recto, estómago, intestino, esófago, garganta, oral, boca,...