Historial pediatrico
Nombre:____________________________________________________________
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Edad:____________________________________________________________
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Sexo:______________ Fecha de nacimiento:__________________________________________
Lugar de residencia:____________________________________________________________
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Religión:_____________________________ Escolaridad:________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Del Padre:____________________________________________________________
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De la Madre: ____________________________________________________________
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De los hermanos: ____________________________________________________________
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De los abuelos, tíos yprimos: ____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Historia económica familiar: _______________________________________________________
Clasificación de la familia: _________________________________________________________
Hermanos: _______edad: ______________ sexo:______________ estado de salud: __________
Madre:
Edad: ______________ estado civil: _________________ escolaridad: __________________ trabajo: ____________ ingreso/mes: _______________ horas de trabajo: ___________________
Estado de salud: ______________________________ toxicomanías: _______________________
Antecedentes de atopías familiares:_________________________________________________
DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Tipo de Familia: ____________________________________________________________
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(Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre)
Funcionalidad: ____________________________________________________________
_______(funcional disfuncional)
Dinámica familiar: ____________________________________________________________
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(quién cuida al niño)
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Antecedentes prenatales: _________________________________________________________
Antecedentes perinatales:_________________________________________________________ Antecedentes neonatales inmediatos: _______________________________________________
Desarrollo psicomotor: ____________________________________________________________
Dentición: ____________________ Alimentación:______________________________________
Inmunizaciones: ____________________________________________________________
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Habitate higiene personal: ________________________________________________________
PRENATALES:
Madre gesta: _____________________ cesáreas: _________________ abortos: _______________ edad a la que se embarazo del paciente: ____________ semanas de gestación: ________________ control prenatal: __________________ por quién: _________________ periodicidad: __________
complicaciones durante elembarazo: _________________________________________________ alimentación durante el embarazo: ________________________ traumatismos: ______________
PERINATALES :
Características del trabajo de parto: ___________________________________________________ duración del trabajo de parto: _______________________________________________________
semanas de gestación: ________________________ dónde fueatendida: ____________________ como fue obtenido el producto: __________________ en dónde se atendió: __________________ hubo complicaciones durante la extracción: ____________ se utilizó fórceps: _________________
Características del líquido amniótico y de la placenta: ____________________________________
Respiró y lloró el producto al nacer: ____________ Cual fue la calificación de Apgar:...
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