Historial Psicosocial

Páginas: 2 (276 palabras) Publicado: 7 de noviembre de 2012
Historial Psicosocial


A. Datos socio-demográficos:


Nombre: ____________________________________________________________________________
Dirección residencial:__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Dirección postal:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________ Edad: ______ Género: (F ( M
Lugar de nacimiento: _______________________________ Origen étnico: _____________________
Escolaridad: ____________________ Ocupación y/o escuela: _________________________________Teléfonos: (casa) _________________ (trabajo) _________________ (otro) ___________________
Nombre del padre: ____________________________________________ Edad: ___________Escolaridad: _________________________ Ocupación: _________________________________
Nombre de la madre: __________________________________________ Edad: ___________
Escolaridad:_________________________ Ocupación: _________________________________
Estatus civil de los padres: ( casado/a ( divorciados ( soltero/a ( convivencia
( viudo/a(separados ( casado de nuevo (en este caso, especificar el nombre del padrastro o madrastra, y/o pareja) ________________________________________
Estado civil, de la persona: ( casado/a( divorciados ( soltero/a ( convivencia
( viudo/a (separados ( casado de nuevo
B. Composición familiar:
|Nombre y Apellido|Edad |Ocupación |Parentesco |
| | |...
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