Historial Super

Habla-Lenguaje-Audición
Formulario Historial Del Caso
Número 69

Identificación e Información Familiar:

Nombre del Niño/a: ________________________ Fecha de Nacimiento: ________ Sexo:

M

FNombre del Padre: _________________________ Teléfono: ___________________________________
Dirección: __________________________________ Celular: ________________________________________________________________________________ Correo Electrónico: __________________________
___________________________________________
Nombre de la Madre: _______________________ Teléfono:___________________________________
Dirección: _________________________________ Celular: _____________________________________
___________________________________________ Correo Electrónico:__________________________
___________________________________________
Nombre del Médico: ________________________ Teléfono del Médico: ________________________
El niño/a vive con (marque uno):


Padres Biológicos

Unode los Padres

Otro __________________________



Padres Adoptivos

Padre y Madrasta

__________________________



Familia de Acogida

Madre y Padrastro

__________________________

Otrosniños en la familia:
Nombre

Edad

Sexo Grado

Problemas del Habla y Audición

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Raza/Origen Étnico del Niño/a:


Caucásico, No Hispano

Hispano

Afroamericano



Nativo Americano

Asiático o Isleño del Pacífico

Otro______________________

¿Hay algún otro idioma hablado en el hogar en adición al inglés?

Sí

No

Si su respuesta es sí, ¿cuál idioma? ____________________________________________________
¿Habla el niño/a...