historial

HISTORIA CLINICA DE FISIOTERAPIA

FICHA DE
IDENTIFICACION

Número de
Fecha:
expediente:28091401 28 de septiembre del 2014
Diagnostico:
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Refiere:
------------

Nombre:
I.

E. L. G.

Domicilio:
Calle 23 entre 8 y 10 Col. Pablo García
E. Cronológica: E. Corregida:
Sexo:M Tipo de interrogatorio:
11 meses
11 meses
Indirecto
Teléfono: 9811241888
Responsable o tutorV. A. G. U.
Escolaridad del tutor
Preparatoria
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padres:2

Vivos: 2

Fallecidos:
Causas:

Hermanos: 0 Vivos:0

Fallecidos:
Causas

Enfermedades

DROGAS

DM: Negado

ALCOHOLISMO: Negado

HTA: Negado

TABAQUISMO: Negado

CANCER: Negado

OTRAS: Negado

ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES DE LA MADRE

FUM: 12-sep-2014

FPP:------MENARCA:
10 abril ¿?

RIT. MENS. NUM. DE PAREJAS
Regular
1

FLUJO VAGINAL:
Normal

GESTAS:1

PARTOS:1

ABORTOS: 0

ANTICONCEPTIVOS:

SI

NO

EDAD GESTACIONAL:----

CESAREAS:0
TIPO:
Preservativos

SEMANAS:-----

TIEMPO
TOMA:-----

DE ULTIMA
TOMA:--

X
CIRUGIAS:

Ninguna

DIGAGNOTICO DE FAMILIAR
TIPO DE FAMILIA (NUCLEAR, EXTENSA, RECONSTITUIDA, UN SOLO PADRE):Familia Nuclear (formada por padre, madre e hijo).

FUNCIONALIDAD: Familia funcional, el padre se dedica a la mantención de ambos, trabaja 9
horas diarias en negocio propio, la madre se dedica a su hijo las 24 horas del día, ciertos días la
madre trabaja con un familiar y obtiene ingresos extras.
ROL/DINAMICA FAMILIAR:
Entre semana (de lunes a viernes) la madre se dedica a la atención delbebe, sábados y
domingos entre ambos (padre y madre) se dedican al cuidado del bebe, mencionan que los fines
de semana van en familia a casa de sus tíos. Únicamente cuando la madre trabaja, que esto
ocurre una vez al mes, la abuela materna cuida del lactante.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
PRENATALES: Madre de 21 años de edad, se encontraba en etapa de gestación, no
presentocomplicaciones ni enfermedades durante esa etapa. Duro 36 semanas No
presento lesiones ni traumatismos. La madre menciona haber tomado suplementos para
aumentar la calidad de vida del producto y aumentar la suya.
PERINATALES: Al momento del nacimiento del producto, no hubo complicación ni
maniobra incorrecta por parte del médico. Duro 30 minutos el nacimiento. La madre
refiere no recordar el apgardel lactante.
POSTNATALES: No necesito de incubadora.
ALIMENTACION: frutas 3/7 verduras 6/7 carne 2/7 agua 1 litro al día leche 7/7
Lactante se alimenta 4 veces al dia, ingiere frutas, verduras y leche como base.
Alimentacion buena en calidad y buena en cantidad.
INMUNIZACIONES:
Hepatitis B 1, 2
TV 1,2 Y R
SR
Hepatitis A

DENTICION:
Incisivos centrales inferiores
Incisivos superiorescentrales
Incisivos laterales inferiores

HABITAT E HIGIENE PERSONAL
Casa de material, de un piso, cuenta con 4 piezas, sala, baño, comedor y cocina junta y
un cuarto. Piso de loseta. La madre refiere que limpia 3 veces al día debido que el
lactante pasea por toda la casa y evita tener objetos y suciedad para que el lactante no
contraiga alguna enfermedad. El lactante es bañado 2 veces aldía, debido al calor.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
EDAD DEL PADECIMIENTO
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COMPLICACIONES
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TIPO DE PADECIMIENTO
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PADECIMIENTO ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente lactante de 11 meses, es visitado para hacerle un diagnostico general y de rutina, para
prevenir posiblespatologías y/o déficit del desarrollo funcional.

TERAPEUTICA EMPLEADA Y TRATAMIENTOS AFINES

Ninguno

DIAGNOSTICOS PREVIOS
Ninguno

EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 36. 5° C
PESO 9 kg
IMC 16.89 kg/ m2

F.R. 50 respiraciones por minuto
TALLA 73 cm
P.C. 46 cm

PA: 90/56 mmHg
F.C.: 90 latidos por minuto

INSPECCION GENERAL
(PIEL, TEGUMENTOS, CABEZA, CUELLO, OJOS,...