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Historiales Clínicos, Ponderación y Conceptualización
de Casos en Trabajo Social Clínico
Preparado por: Profesor César E. Cruz Cancel , MSW, TACIII, PhD©
Revisado por:
Dr. Amílcar Colón Cortés PhD
Dra. Daneida M. Pérez GonzálezPhD

REV1: 04/2014

INTRODUCCION
Estimados estudiantes:
El material incluido en este folleto les servirá de base para poder realizar trabajos futuros en el área clínica deTrabajo Social.
El mismo está basado en las lecturas de especialistas en el área pero deseo aclarar que existen otras modalidades y
formas de conceptualización y ponderación no incluidas en éste trabajo.
Deseo reconocer la revisión de los ejemplos clínicos de los psicólogos, Dra. Daneida Pérez y el Dr. Amílcar Colón. Además,
agradezco la colaboración de material clínico de la Profesora LexieVelázquez.
Además, agradezco la aportación de un segundo ejemplo de conceptualización y ponderación clínica realizado por la
estudiante de maestría en trabajo social clínico, Bethzaida Rodríguez de la clase SWGR 606 Teorías y Modelos II-Spring
2014.
Espero que aprovechen este material y puedan asimilar los mismos para su carrera profesional.
¡Éxitos y a la orden!
Profesor César Cruz

Tipos deHistoriales
A.
B.
C.
D.

HISTORIAL PROCESAL (Narrativo o Cronológico)
HISTORIAL RESUMIDO (NO DETALLES)
HISTORIAL TOPICAL (POR TOPICOS)
HISTORIAL CODIFICADO (SOAP)

HISTORIAL NARRATIVO
Se utiliza en la primera intervención con el cliente. La entrevista debe ir
dirigida a contestar lo siguiente:
I.
DATOS DEMOGRAFICOS (NOMBRE, GENERO, EDAD, ESTADO CIVIL,
NOMBRE DE PAREJA, AÑOS DE CASADO, CANTIDAD DE HIJOS,NOMBRE Y EDAD DE
LOS HIJOS, TRABAJA? EN DONDE Y PUESTO, NIVEL DE ESCOLARIDAD, RESIDENTE
EN EL PUEBLO DE, AYUDAS ECONOMICAS, HX DE ENFERMEDADES FISICAS, HX DE
TX EN SALUD MENTAL, HX DE ABUSO DE SUSTANCIAS, HX DE ABUSO SEXUAL)

II.

PROBLEMÁTICA: RAZON POR LA QUE VIENE A NUESTRA
CLINICA (CLIENTE SE PRESENTA A NUESTRA CLINICA POR… RAZON POR LA
QUE VIENE, SINTOMAS, PERSONAS ENVUELTAS EN EL PROBLEMA,QUIENES LE
APOYAN, EN ESTA AREA NO SE INTERPRETAN NUESTRAS OPINIONES, SE ESCRIBE
TAL Y COMO EL CLIENTE LO DESCRIBE.

HISTORIAL NARRATIVO cont.
III.

IV.

¿QUE VOY A HACER? ( ESTA ES EL AREA DONDE SE
CONCLUYE NUESTRA LABOR, SE EMITEN REFERIDOS,
SE ORIENTA AL CLIENTE LO QUE VAMOS A HACER. NO
SE EMITEN CONCLUSIONES SUBJETIVAS A MENOS
QUE SEA REQUERIDO POR LA AGENCIA. SE INCLUYE
LOS PROXIMOSPROCEDIMIENTOS A SEGUIR CON
NUESTRO CLIENTE)
PELIGROSIDAD ( SE DEBE SEÑALAR COMO SE
ENCONTRABA NUESTRO CLIENTE AL MOMENTO DE LA
INTERVENCION, ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y
PERSONA, PENSAMIENTOS SUICIDAS-HOMICIDAS,
DISTURBIOS PERCEPTUALES)

***NOTA: PASO 3 Y 4 PUEDEN SER INVERTIDOS Y NO DEJA
DE TENER CONGRUENCIA.

HISTORIAL NARRATIVO
CLIENTE: ELENA RODRIGUEZ
RECORD: 12345
FECHA/HORA: 3/29/2014/ 3:00pmCliente fémina de 35 años de edad, separada hace tres meses, luego de 12 años de casada con Eduardo Ramírez de 30años de edad.
Cliente tiene dos hijos (Bryan, 12, M) y (Natasha, 7, F). Cliente reside con sus hijos en una casa propia, en la Urbanización Alturas de
Peñuelas II, en el pueblo de Peñuelas. Cliente se encuentra trabajando como maestro a nivel elemental, permanente, en una escuela
pública deGuayanilla con un salario mensual neto de $1,540.00 dólares. Cliente indica padece de HBP, tiroides y diabetes, con uso diario
de medicamentos. Cliente refiere tener un caso legal hace dos meses en el Tribunal de Ponce por Ley 54 y orden de protección hacia su
esposo quien la agredía emocionalmente. Cliente niega tener historial de hospitalizaciones previas en salud mental y/o tratamiento porabuso de sustancias. Además niega tener historial de abuso sexual. Cliente refiere asiste a la iglesia católica casi todos los domingos
junto a sus hijos. Cliente se presenta voluntariamente a nuestra clínica en búsqueda de ayuda y refiere: “me paso llorando, duermo 4
horas diarias aproximadamente, debido a que escucho pasos por el patio y me asomo y son los gatos o el perro, cualquier ruido me...