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HISTORIA CLINICA REALIZADA POR:


Fecha: 26/09/2013 hora: 09:45am
Nombres y apellidos: Rogelia Severich Robles
Edad: 76 años Fecha de nacimiento: 28/06/1937 Lugar de nacimiento: cochabamba
Sexo: femenino Estado civil: viuda Procedencia: cochabamba
Ocupación:empresaria Religión: católico Residencia: Quillacollo
Grado de instrucción: Bachiller Teléfono: 4250853 Dirección: Quillacollo
Fuente de información: propio paciente que merece confianza
Motivo de consulta: dolor abdominal
Enfermedad actual: paciente refiere tener dolor en el abdomen que apareció hace 2 semanas aproximadamente, se localiza en fosa iliacaizquierda, de intensidad moderada a grave, tipo opresivo sin irradiación por lo cual acudió a la C.N.S. para ser atendido por personal médico especializado donde le administraron calmantes endovenosos pero el dolor se magnifico y fue internada, en ese periodo se le realizo una ecografía y una colonoscopia, y se le diagnosticó una enfermedad diverticular de colon izquierdo causado por una diverticulitis yuna rectoragia grado I, actualmente se encuentra mejor y esta siendo tratada con la medicación adecuada.
Antecedentes personales no patológicos:
Vivienda: , propia bien ventilada , hecho de concreto , cuenta con todos los servicios básicos como ser luz , agua , alcantarillado , entre sus hábitos higiénicos refiere baño 1 vez por 2 días , lavado de dientes 1vez por día , cambio de ropa diario

Alimentación: rica en carbohidratos( fideo, papa, arroz) abundante fruta y poca carne

Deportes y ejercicios: no realiza

Tabaco: dejo de fumar hace más de 13 años

Alcohol: no bebe seguido pero afirma que bebía solo en ocasiones especiales (raramente)

Automedicación: no refiere

Inmunización: refiere todas las vacunas en la infanciaAntecedentes patológicos:

Enfermedades de la infancia: resfríos y varicela no recuerda a que edad exactamente pero refiere que fue en su infancia

Enfermedad del adulto: hipotensa

Antecedentes traumáticos: fractura de pie derecho hace aprox 20 años

Antecedentes Quirúrgico: colicestomia, descenso de vejiga y apendicectomia

Antecedentes ginecológicos: menarquia 17 años -FUM 50 años - G2 P1 C1 A0 - menopausia 50 años

Alergias: no refiere

Transfusiones: donadora en 4 ocaciones tipo A(+)


Antecedentes familiares:
Padre: no refiere

Madre: fallecida por bronquitis complicada por asma hace aprox 20 años atrás

Esposo: fallecido por infarto hace aprox 15 años

Hermanos: 2 mujeres aparentemente sanos

Hijos: 1 varón y 1 mujer aparentemente sanosAnamnesis por sistemas
SNC: sin particular

Sistema cardiorrespiratorio: . refiere hipotensión

Sistema gastrointestinal: gastritis

Sistema genitourinario: sin particular

Sistema músculo-esquelético: sin particular


Examen físico general:
Paciente sentada en buen estado general, a febril, orientada en las 3 esferas álgida levemente, conjuntivas y mucosas . ligeramente secas ypalidaz.
Presión arterial: 130/90 pulso: 82 x min
Frec. Respiratoria: 16x min Temperatura: 36.5* C
peso: 56kgr Talla: 160cm

Examen físico regional:
Cabeza:
Inspección : cráneo normocefalo implantación pilosa normal, cabello blanco , abundante , sin lesionesaparentes , ni zonas alopécicas
Palpación : sin lesiones ni masas palpables ,
Par V: Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la piel en cara conservadas. Fuerza y tono muscular de los músculos temporales y maseteros conservados. Reflejos conjuntival, mandibular y estornutatorio conservados.


Cara:
inspeccion: sin lesiones.
Palpación: sin lesiones ni masas palpables
Par VII:...