Historias Clinicas Ginecologia Obstetricia

CENTRO MEDICO LA RAZA
Doctor que interroga: flores Gonzales Manuel
Interrogatorio: Directo
Fecha de elaboración: 01-08-2012
Interrogatorio 

Ficha de Identificación 

• Nombre: Nancy Flores Núñez 
• Edad: 21 
• Sexo: femenino 
• Nacionalidad: mexicana 
• Edo. Civil: unión libre 
• Ocupación: hogar 
• Lugar de Origen: D, F 
• Domicilio: segunda serrada Juventino rosas No.2 
• Persona responsable:Ricardo Hernández Flores 
• Religión: católica 
• Fecha de ingreso: 31-07-2012

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre Vivo de 58 años niega alguna enfermedad importante, madre viva de 50 años con Diabetes Mellitus ,niega otra enfermedad importante, abuelo paterno fallecido por Diabetes Mellitus, niega otra enfermedad de importancia, abuelo materno fallecido por infarto, niega otra enfermedad deimportancia. 

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS 

Alimentación: El paciente refiere hacer de 3 comidas al día; ingiere leche en envasada 2 /4 vaso al día, verduras 7/7 días frutas 2/7 días, las que están de temporada, carne de res 3/7 días, carne de cerdo 1/7, carne de pollo 2/7 días, agua 7/7 días.

Habitación: Refiere habitar en un departamento, piso de cemento, techo de losa. Cuenta con 2cuartos que sirven como dormitorio, una sala, un comedor, una cocina, vive con 6 persona, un baños domiciliario que comparte con los habitantes cuenta con todos los servicios, refiere no vivir con una mascotas, higiene de la vivienda todos los días.

Higiene personal: Baño diario con cambio de ropa exterior e interior diario, lavado de manos las veces necesarias, aseo dental cuatro veces a día.Tabaquismo negado, alcoholismo negado, toxicomanías negado no practica ningún deporte,con una escolaridad hasta secundaria.
Inmunizaciones: todas sus vacunas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Ninguna enfermedad Infectocontagiosas, no ha presentado varicela rubeola u otra enfermedad exantemática, ninguna intervención quirúrgica, ni fracturas, no es alérgica a nada, no ha tenido trasfusiones, niintoxicaciones, ninguna hospitalización previa, no presenta hipertensión, no presenta ninguna enfermedad por el momento importante.

Antecedentes gineco obstétricos

* Menarca: 12 años, 
* Pubarca: 11 años, 
* Telarca. 11 años, 
* Ritmo: regular eumenorreica.
* Inicio de vida sexual: 17 años
* No. Parejas sexuales: 1
* Gestas: 1, 
* Cesáreas: 1, 
* Partos: 0, 
* Abortos:0
* Fecha ultima cesárea:31/07/12, 
* Fecha de ultima regla 24/10/2011

Ginecologia:
Papanicolaou: no cuenta con ninguno 

Padecimiento actual: 
Femenina de 21 años de edad con embarazo de 40 semanas de embarazo primigesta, proveniente de UTQ , sometida a proceso de cesárea el día 31/07/12 por bradicardia fetal de producto de 40 semanas de gestación, obteniéndose producto único vivo de sexo femenino con peso de 2700 g,talla 50 apgar 9/9, sin complicaciones , asi como colocación de DIU.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: 

Paciente refiere no tener rinorrea, Epistaxis, Expectoraciones, Disfonía, Cianosis, Sibilancias audibles a.

Aparato digestivo:

Paciente refiere no tener Modificaciones hambre, ni alteraciones de la masticación y salivación, Disfagia negativa, no presenta Halitosis,Náuseas, Vómito, pirosis, Regurgitación, Meteorismo, Hematemesis, Melena, Esteatorrea, Pujo, tenesmo y Prurito anal. 

Aparato cardiovascular:Paciente refiere no tener presencia Palpitaciones, cianosis y Edema.

Sistema endocrino:

No presenta intolerancia al frió o al calor ni o hiperactividad, no refiere Aumento de volumen del cuello, Polidipsia, Polifagia, Poliuria, Cambios en los caracteressexuales secundarios refiere Aumento de peso expensas a gestación.

Sistema hematopoyético y linfático: 

No presenta Palidez, Disnea, presenta Fatigabilidad desde hace 3 días, no tiene Sangrado ni Equimosis, Petequias y Adenomegalias. 

Piel y anexos: 

Presenta buena Coloración, estrías peri y infra umbilicales, no presenta Prurito, Lesiones (primarias y secundarias) e Hiperhidrosis.

Músculo...