HISTORIAS CLINICAS Y CESION DE DERECHOS

HISTORIA CLINICA &
CESION DE DERECHOS

SANDRA PATRICIA BURGOS CAMARGO
MEDICO CIRUJANO – UMNG
ESPECIALISTA EN ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD Y AUDITORIA MEDICA - EAN

NORMATIVIDAD
Ley 23 de 1981 – Ética Médica. Artículos 33 al 45.
Ley 80 de 1989 – Archivo General de la nación, Posterior Ley
594 de 2000.

Decreto 2174 de 1996 - SOGC Artículo 8° soporte documental
de la calidadde la atención de las EPS e IPS. Posterior Decreto
1011 de 2006.
Ley 1995 de 1999 – Diligenciamiento, organización, Manejo de
la Historias Clínicas y Evaluación o Comité de Historias Clínicas.
Resolución 3374 de 2000 – Registro Individual de Prestación de
Servicios (RIPS). Datos básicos de reporte de EPS e IPS.

DEFINICION: HISTORIA CLINICA
Es el registro obligatorio de las condiciones desalud del
paciente. Es un documento privado, sometido a
reserva, que únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley. (Art. 34 Ley 23 de 1981 )
Es un Documento Privado, Obligatorio y sometido a
reserva, registra cronológicamente, la condición de
salud del paciente, los actos médicos y demás
actividades del equipo de salud queinterviene en su
atención . (Art. 1° Res.1995 de 1999 ).

Res. 1995 /1999
TIPOS DE ARCHIVO
1. Archivo de Gestión: Usuarios Activos y Hasta 5 años de
atención.
2. Archivo Central: registros de 6 años a 20 años de atención.
3. Archivo Histórico: se transfieren historias que por su valor
científico, histórico o cultural deben ser conservadas
permanentemente.

AMBITO DE APLICACIÓN:Obligatorio cumplimiento de IPS Naturales o Jurídicas.

OBLIGACION MEDICA
La prescripción médica se hará por escrito de
conformidad con las normas vigentes en la materia.
Art 33 ley 23 de 1981.

Corresponde a un acto complejo, que requiere de
conocimientos, experiencia profesional, habilidades
específicas, un gran sentido de responsabilidad y una
actitud ética. Así mismo, se debe recordarque el
prescriptor asume la responsabilidad legal por las
implicancias de la prescripción, las cuales consignará
en la Historia clínica.
“Guía para las buenas prácticas de prescripción." OMS

CARACTERISTICAS DE LA HC
Las características básicas son:
INTEGRALIDAD: Contiene información científica, técnica y
administrativa relativa a la atención en salud en las diferentes fases
fomento,promoción, prevención, diagnostico, tratamiento y
rehabilitación.

SECUENCIALIDAD: Cronológica.
RACIONALIDAD CIENTIFICA: Registra el procedimiento que se
realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente,
diagnóstico y plan de manejo.
DISPONIBILIDAD y OPORTUNIDAD.

CONTENIDO DE HC
Debe registrar:
Datos de Identificación.
Motivo de Consulta.
Enfermedad Actual.Antecedentes personales y Familiares.
Examen Físico.
Impresión diagnostica y diagnósticos diferenciales.
Análisis y Plan de Manejo
Ordenes médicas.
Evoluciones y seguimientos.
Anexos de Historia clinica.

ORDENES MEDICAS
Cumple lo definido en el Decreto 2200/2005, Art. 16 y
17, definen las Características y el Contenido de
Formulas Medicas o prescripción de medicamentos.
Teniendo en cuenta elSGSSS deben cumplir
condiciones de soporte si son servicios contenidos en
el Plan de Beneficios o están fuera de él.
Siempre que se trate de un Servicio no Contenido en el
Plan de Beneficios deberá garantizar soportes para
Comité Técnico Científico. (Res.3099/2008)
Fórmula Médica
Justificación Clínica
Epicrisis o Historia Clínica.

ANEXOS
Curvas de crecimiento y desarrollo infantil.Hoja de registros de resultados de laboratorio.
Consentimiento informado.
Hojas de control de medicamentos y/o líquidos.
Curvas prenatales.
Hoja de Signos vitales y neurológica.
Notas de Enfermería.
Salida voluntaria.
Formatos de Eventos Adversos, fallos terapéuticos o
soportes generales de las Buenas practicas para la
seguridad del paciente.

ACCESO Y SEGURIDAD DE LA HC
Podrán...