historias clinicas

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Historia clínica A.R


A.R, femenina ,77años, viuda, cristiana, nació en Luis Potosí,analfabeta, ocupación ama de casa
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:
La pciente refiere que cuenta con todas las vacunas y recientemente con la influenza, se baña a diario, cambio de ropa diario ,presenta dos horas de sueño diario, no practica ejercicio, aseo dental solo una vez al día, no consume sustancias nocivas para su salud
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
indica que si presento sarampión yrubeola en su infancia, también presenta enfermedades agudas como la gastritis colitis, y enfermedades crónicas como la diabetes y la hipertensión
HOSPITALIZACIONES Y LABORATORIO
comenta que ha sido operada de una hernia y una histerectomía de la vesícula y por los embarazos ha tenido estudios de laboratorios sanguíneos para checar la azúcar
VALORACION
refiere que se siente bien y no presentaningún problema
PATRON 1 “PERCEPCION Y CONTROL DE LA SALUD”
Comenta que se siente respecto a su salud mas o menos se califica con un 6 de la escala del 0-10 presento gripa en este año pasado, no realiza nada importante para mantenerse sana , no se realiza el auto examen mamario, a sufrido varia caídas pero no a quedado nada a raíz de eso, el doctor le ha recomendado bajar de peso, no leresulta fácil seguir las recomendaciones
2 “NUTRICIONAL METABOLICO:
La paciente indica que come dos veces al día , por las mañanas un líquido, y por las tardes una sopa frijoles, huevos, toma 5 vasos de agua, no ha habido ganancia ni pérdida de peso:50, talla1.44,IMC: , si presenta malestar al masticar por la falta de dientes no puede comer carne de puerco ni harina, por la diabetes,tiene buena cicatrización, le falta casi todos los dientes de arriba Nª
3”PATRON DE ELIMINACION
INTESTINAL
Comenta que evacua una vez al día o a veces se tarda dos días, cuando se tarda es abundante color café, y con olor, sin acompañantes presenta estreñimiento, no toma laxantes y si presenta ruidos intestinales
VESICAL
refiere que micción a tres veces al día, la cantidad es regular, sucolor es amarillo, sin olor, sin ningún acompañantes no presenta retención y sin sudoración
4 “PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO”
Comenta que no tiene energía suficiente ya que a veces se encuentra cansada y con poco animo, no practica ejercicio, en las actividades percibidas por si sola su nivel es 0=autosuficiente
5 PATRON DE SUEÑO Y REPOSO:
comenta no se encuentra descansada el sueño no esreparador para las actividades, si presenta problemas para conciliar el sueño, duerme durante 24 horas solo de 3_4 horas diarias, presenta bostezos, fatiga
6 PATRON DE COGNOSCITIVO Y PERCEPTUAL:
AREA PERCEPTIVA
Refiere que presenta problemas para escuchar por los dos oídos, tiene dificultad para ver, utiliza anteojos ,si distingue tanto lo frio como lo caliente, si siente todas las partes delcuerpo, y solo en los pies presenta adormecimientos, si distingue sabores y los olores
COGNITIVA:
Refiere que si a sufrido cambios en la memoria, si le cuesta trabajo tomar decisiones, y nadie le ayuda, si tiene dificultad para aprenderse las cosas no tiene dificultas para orinarse ,no presenta dificultad para hablar
7 PATRON DE SEXUALIDAD Y REPRODUCCION:
comenta que a los 12 años comenzó lamenstruación y a los 45 años termino, tuvo 4 hijos, no tuvo a bortos nacieron por via vaginal y no tuvo problemas cuando se embarazo ,no tiene vida sexual activa
8 PATRON DE AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPTO
indica que se describe como una persona seria, si se siente bien consigo misma ,no han producido cambios ,no se siente mal hacia su persona ni hacia su cuerpo, no hay cosas que la aburran ni...