historias clinicas

República Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Cátedra de Semiología y Patología del HGS







Historia Clínica




Bachiller:
Ronil Marenco
C.I. V.20.381.580
Profesora: zaineth Mendoza
Fecha de inicio de historia clínica 11 de Octubre de2012

HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES

Nombres: Muñoz Chourio Edgar Javier
EDAD: 24 años de edad.
CI: 19.810.872.
Fecha de nacimiento: 05-09-88.
Estado civil: Casado.
Nacionalidad: Venezolana.
Lugar de nacimiento: Maracaibo- EDO. Zulia
Dirección actual: Barrio el Bajo.
Ocupación actual: Chofer de camión.

MOTIVOS DE CONSULTA
Tos.
Fiebre.
Dolor en la espalda.

ENFERMEDADACTUAL
Paciente masculino relata que aproximadamente hace 14 días (28-09-2012) viene cursando con tos con expectoraciones mucosas sanguinolentas, con dolor de carácter punzante en la región escapular al momento del acto de toser. Concomitantemente el paciente presenta temperatura elevada (40 ºC fiebre) lo cual requirió una atención de emergencia.








Antecedentes personalesPATOLOGICOS:
Enfermedades de la infancia.
Varicela a los 15 años de edad, sin complicaciones.
Niega rubiola, paludismo, fiebre tifoidea, parotiditis, sarampión.

Enfermedad de transmisión sexual.
Niega algún tipo de E.T.S

Enfermedades Epidemiológicas.
Niega algún tipo de enfermedades epidemiológicas.

Enfermedades de adulto.
Enfermedades respiratorias:

Refiere tener disnea paroxísticanocturna.
Refiere Asma desde temprana edad.
Niega otro tipo de enfermedades respiratorias. Tuberculosis, neumonía, neumotórax, bronquitis, catarros.

Enfermedades cardiovasculares:
Niega hipertensión arterial.
Niega infartos al miocardio.
Niega ateroesclerosis.

Enfermedades endocrinas metabólicas:
Niega hipertiroidismo e hipotiroidismo.
niega diabetes mellitus.

Nefrológicas:
Niegaalgún tipo de patologías nefrológicas.
Niega infecciones urinarias, oliguria, disuria, hematuria, incontinencia.

Función nerviosa:
Sin particularidades.



Antecedentes alérgicos:
Farmacológicos: Niega.
Alimenticios: Niega.

Antecedentes quirúrgicos: Niega.
Niega haber sido transfundido.
Niega haber donado sangre.
PSICOBILOGICOS:
Tabaco: Niega.

Alcohol: Refiere ingerir alcohol(ron) en ocasiones.


Café: Refiere consumir café en ocasiones.

Drogas: niega haber consumido algún tipo de droga.

Alimentación: refiere comer 4 veces al día, los fines de semana frecuenta la comida de la calle, y niega haber tenido una dieta específica.

Horas de sueño: 8 horas de sueño interrumpido ya que se levantaba varias veces en la noche por disnea (Disnea paroxística nocturna).Hábitos sexuales: Refiere haber tenido algún tipo de orientación.
De hábito heterosexual.
Refiere haber tenido relaciones sexuales con varias mujeres.
Frecuentaba tener relaciones todos los días.
Refiere haber usado protección en ocasiones.
Refiere tener relaciones 4 veces a la semana.

Actividades deportivas: Practicaba beisbol.

Condiciones de la vivienda: vivienda bien ventilada contecho de acerolic, frisada, y piso con cerámica. Presenta sus servicios de aguas blancas y aguas negras.



ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Nelly Chourio 37 años de edad.
Aparentemente sana.
Padre: Edgar Muñoz 39 años de edad.
Aparentemente sano.
8 hermanos aparentemente sanos. ( Uno fallecido por accidente de trafico)

SIGNOS VITALES
P.A.S: 130mmHg. P.A.D: 80 mmHg.
F.C:78/min. F.R: 20/min. PULSO: 79/min.
PESO: 63.800Kg. TALLA: 1.72 m. I.M.C 21.62kg/m2

REVICION DE SISTEMA
Paciente masculino, aparentemente integro, de edad aparente que concuerda con la cronológica, consiente, tranquilo, sin lesiones aparentes, sin facies característica de dolor, orientado en tiempo, espacio y lugar.
Psíquicos: Niega preocupaciones...