Historias clinicas

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLÍNICA O EXPEDIENTE CLÍNICO
La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.

GENERALIDADES
• En Colombia, la HC es el documento privado de tipo técnico, clínico y legal, de OBLIGATORIOdiligenciamiento y sometido a reserva, donde se registran los datos del PPS y del paciente, así como la información sobre las condiciones:

SOMÁTICA

ECONOMÍA CULTURAL SOCIAL

PSÍQUICA

GENERALIDADES
La HC se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente. El registro de la HC construye un documento principal en un Sistema de Información Hospitalario,imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa.

MARCO LEGAL
• La Historia Clínica se encuentra sustentada y reglamentada en la normatividad vigente y elaborada de acuerdo con los parámetros generales previstos en la misma, con los contenidos mínimos requeridos y con los demás adicionales que son pertinentes y de utilidad para la atención de salud en Colombia ……Analicémosla acontinuación:

MARCO LEGAL

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RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999
Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica CAPITULO III CAPITULO ORGANIZA CAPITULO CAPITULO II CIÓN Y IV I DEFINICI DILIGENC MANEJO COMITÉ IAMINENT DE ONES DE HC O ARCHIVO DE LAS HC

MARCO LEGAL

Resolución 1715 de 2005
Por la cual se modifica la Resolución1995 de 1999

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Resolución 3374 de 2000
Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados

Datos básicos que deben generar los PSS, sobre los servicios individuales de salud prestados y facturados a las Ent Adm de Implementa Planes deBeneficios, la definición, estructura, flujo y los Registros individuales almacenamiento de los mismos, la de prestación administración y disposición de la de servicios-información y las RIPS responsabilidades que les compete a los distintos participantes del SGSSS obligados a reportar al Sistema Integral de Información de Salud.

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Ley 911 del 2004
por la cual se dictandisposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de Enfermería en Colombia Capítulo V Responsabilidad del profesional de enfermería con los registros de enfermería

MARCO LEGAL

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RESOLUCION NUMERO 0058 DE 2007
Por la cual se Establece nuevas deroga la formas de manejo Resolución de la HC, 001715 de 2005. custodia y tiempo de conservaciónLa información de las HC puede obtenerse siguiendo el método clínico, por diferentes vías que son: • La anamnesis : Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. • La Exploración Física o examen físico. A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación delpaciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.

QUE TIPO DE INFORMACION SE CONSIGNA EN LAS HC

QUE TIPO DE INFORMACION SE CONSIGNA EN LAS HC
• EXPLORACION COMPLEMENTARIA: (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.

• Diagnósticos presuntivos: Basados en la informaciónextraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.

QUE TIPO DE INFORMACION SE CONSIGNA EN LAS HC
• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar

un diagnóstico,...