Historias clinicas

DIPEC

Exp. No.______________

ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES:

Nombre y apellido: ____________________________________________________________

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Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________________________

Edad: _________________ Sexo: _________________ Escolaridad: _________________________

Establecimiento:_________________________________________ Tel: ______________________

Dirección particular: ______________________________________ Tel: ______________________

Madre: _________________________________________________ Edad: ____________________

Escolaridad: ______________________ Ocupación: ___________________ Religión: ___________

Padre: __________________________________________________ Edad:___________________

Escolaridad: ______________________ Ocupación: ___________________ Religión: ___________

Estado Civil de los Padres: __________________________________________________________

No. De Hermanos: _______________________________ Edad Y Sexo: ______________________

Lugar que ocupa en la familia: ____________________ Otros familiares en casa: _______________

Caso Referido por:____________________________________________________________

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Lugar y Fecha de entrevista: _________________________________________________________

II. MOTIVO DE LA CONSULTA:

Razón por la que solicita atención y quien informa:

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III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:

Cuando comenzó a manifestarse, cómo y a que acontecimiento se asocia:

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¿Les preocupa el problema? ________________________________________________________

¿Ha acudido a un especialista? _______________________________________________________

¿Qué espera de este tratamiento?____________________________________________________

Tipo de informes que aporta: ________________________________________________________

IV. PERSONALIDAD BASICA: comportamiento general antes de presentarse el problema.

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V. HISTORIA PERSONAL:

A. PERIODO PRENATAL:

Edad de los padres al momento del embarazo. Padre: ______________ Madre: __________

Embarazos anteriores: ______________ Aborto: _______________ Amenaza: ____________

Reacciones antes del embarazo: ________________________________________________Control prenatal: __________________ Medico: ________________ Comadrona: _________

Inicio del control prenatal: ________________Mes. Alimentación: ______________________

Situación emocional: __________________________________________________________

Situación económica: _________________________________________________________

Enfermedades durante el embarazo (Rubeola, Sarampión,Infecciones, Hipertensión, Vómitos, Preclapsia, otras.)____________________________________________________________

Traumatismo (Caídas, Golpes, Accidentes…) ______________________________________

Uso de medicamentos: ________________________________________________________

Uso de tóxicos: cigarrillos: ____________ Alcohol: ______________ Drogas: _____________

Cantidad y frecuencia:...