historias clinicas


Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo
Instituto de Ciencias de la Salud
Área Académica de Nutrición
Licenciatura en Nutrición



MODELO No 1








































MUDELO No 2
Historia clínico-nutriológica
 
 
Fecha: 
 
Expediente Núm: 
 
Datos personales
 
Nombre: 
 
Dirección: 
 
  
Edad: ____ Sexo: ___
 
Fecha de Nacimiento:  _____________ Estado Civil: _________
 
Escolaridad: _______________________ Ocupación: __________
Teléfono:
Casa: ____________________________________
Celular: ______________________________
Oficina: ____________________________________
E-mail; __ ______________________________________________
 
Motivo de la consulta
 
Le gustaría bajarde peso, ya que por motivos de trabajo sus hábitos de alimentación no son buenos. En un par de ocasiones ha intentado bajar de peso exitosamente, pero al terminar el tratamiento recupera el peso perdido
Indicadores clínicos                                               Entrevistador: __________

Antecedentes salud / enfermedad
 
Problemas actuales
 
Diarrea: _______ Estreñimiento:_______Gastritis: _________ Úlcera: ______
 
Náusea: __________ Pirosis: ___________ Vómito: ___________ Colitis: _________
 
Dentadura: _____________ Otros__________________

 
Observaciones: ______________________________________________________________
 
_____________________________________________________________________
 
Padece alguna enfermedaddiagnosticada: _____________________________________________
 
Ha padecido alguna enfermedad importante: _______________________
 
Toma algún medicamento _____________________________________________
 
Dosis _________________ Desde cuándo ______ ___
 
Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ________
 
Le han practicado alguna cirugía: _____________________________________________Antecedentes familiares
Obesidad: Diabetes:  HTA: Cáncer: Dislipidemias: ECV :
 
 Aspectos ginecológicos
 
Embarazo actual SÍ □ NO □ SDG: Referido por paciente________ Por FUM ________
 
Anticonceptivos orales: SÍ □ NO □
¿Cuál? _____________________________________________________________Dosis __________________________
 
Climaterio SÍ □ NO □ Fecha _______________ Terapia de reemplazo hormonal: SÍ □ NO □
¿Cuál? _____________________________________________________________
Dosis __________________________
 
Estilo de vida
 
Ejercicio
 
Tipo_________________________ Frecuencia____________
Duración _____________________ ¿Cuándo inició? ___________________
 
 
Actividad: 
Muy ligera •               Ligera•                       Moderada •                Pesada •         Excepcional •



Consumo de (frecuencia y cantidad):

 
Alcohol: _________ Tabaco: __________ Café: ___________
 
 
Signos clínicos
 
Aspecto general (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etcétera).
 
Clínicamente sano
 
Indicadores bioquímicos
 
Datos bioquímicosrelevantes______________________________
Se solicitaron análisis Sí • No • Cuáles____________________
 
 
 
Indicadores dietéticos
 
Cuántas comidas hace al día: ___________ 
 
 
Comidas en casa
Comidas fuera
Horario de comidas
Entre semana
 


Fin de semana



 
 
 

¿Quién prepara sus alimentos?: ______________________
 
¿Come entre comidas? ______ ¿Qué?____________________________
 
Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)
 
SÍ □ NO X Por qué ________ Cómo ______________________
Apetito: Bueno:__________ Malo: _________ Regular: __________
 
¿A qué hora tiene más hambre? ____________________
 
Alimentos preferidos: _________________________________________
Alimentos que no le agradan / no acostumbra:...