historias clinicas

HISTORIA CLINICA
No. Expediente: 9724
16:04 hrs. 1/nov/2012



Ficha de identificación
*nombre: Evangelina Cabrera
*edad: 52 años
*sexo: femenino
*edo.Civil: casada
*ocupación: trabaja en menuderia
*escolaridad: primaria
*domicilio: Fidel Velazco num. 741 Tel: 15949233
*fecha de nacimiento:30 septiembre 1960
*lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco
*lugar de residencia:Guadalajara, Jalisco
*alergias: ninguna
*grupo sanguíneo y RH: desconoce su grupo sanguíneo
*acompañante: ninguno
*referencia: promoción inteco

Antecedentes Heredofamiliares
Abuelo paterno finado a los 70 años, ahogado. Abuela paterna finada a los 76 años de edad por _____________. Abuelo materno finado a los 76 años por infarto de miocardio. Abuela materna finada a los 70 años aproximadamentesin causa aparente. Padre finado a los 74 años de edad debido a ______________. Madre finada a los 74 años de edad por ___________________. Tía materna finada a los 50 años de edad por raumatismo. Hijos de 33, 27 y 23 años de edad en supuesto estado de salud.

Antecedentes Patológicos
Niega haber padecido de varicela, rubeola y parotiditis. Refiere haber padecido una infección urinariadurante la infancia, y menciona síntomas parecidos desde hace dos años, para lo cual se le medicó ________________. Refiere además Hipotiroidismo desde hace ocho años para lo que se le receto la ingesta de levotiroxina 120 mg, a partir de esta patología refiere la aparición de un abultamiento en el cuello el cual ya desapareció al igual que la blefaritis, esto hace un año. Refiere bronquitis de hace 3años la cual la relaciona con tabaquismo. Niega hospitalización y transfusiones, refiere un esguince en cada pie hace 4 años.

Antecedentes Personales No Patológico
Refiere habitar en casa propia techada en supuesto estado de higiene, que tiene todos los servicios en su casa de agua, gas y eléctrico, y también extra domiciliarios. Refiere buena higiene personal y fumar 3 cigarros por día.Convive con su esposo y con un perro de mascota, menciona tener buena relación con su pareja, familia y vecinos. No refiere antecedentes de alcoholismo o toxicomanías. Niega realizar mucha actividad física.

Antecedentes gineco-obstetricos
Refiere   menarca a los 15 años. IVSA a los 22 años, con pareja única desde entonces. Señala una infección en área vaginal a los 27 años de edad con sensacionesde comezón a la cual solo le untó alcohol y pomada, niega complicaciones. Para 3, Abortos 0 y Cesáreas 0. Síntomas de menopausia desde hace 5 años, con sangrados ocasionales en un lapso grande de tiempo, abundantes de 8 días aproximadamente, ultimo referido hace 7 meses. Refiere miomas en la matriz, en tratamiento y chequeo actual. Niego uso d anticonceptivos. Menciona   haberse tomado un examen dePapanicolau  hace 10 o 9 meses con buenos resultados.

Motivo de consulta
Inflamación y dolor en área olecraneana con un mes de evolución.

Padecimiento Actual
Paciente llega a consulta refiriendo dolor e hinchazón en ambos codos, el dolor es de tipo punzante, que se le irradia a ambas manos con una intensidad francamente fuerte, la cual la incapacita de realizar el mínimo esfuerzo paraapretar o levantar objetos. Refiere que le aumenta cuando trata de levantar cosas pesadas y se le disminuye con el reposos o con la ingesta de fármacos (celebrex). Refiere además realizar actividades donde se expone a cambios bruscos de temperatura caliente-frio, frio-caliente, constantemente. Se le han medicado varios analgésicos y ha realizado remedios caseros, los cuales le disminuyen lasmolestias pero no le quitan el malestar.

Interrogatorio por Aparatos en Sistemas
Órgano de Sentidos
Visión- paciente niega presvistia, diplopía, fosfenos, fotofobia, y refiere uso de anteojos para ver de cerca.
Audición- niega acufenos, tinitus, otitis, otorrea y refiere molestias de otalgia desde hace 3 años atrás sin padecimientos actuales.
Olfato- niega hiposmia, anosmia, rinorrea,...