Historias Clinicas

Interrogatorio
Ficha de identificación
Nombre: Dolores Pérez Ramón
Edad: 52 años
Fecha de nacimiento: 24 de diciembre de 1959
Sexo: Femenino
Domicilio actual: Loma bonita #141, San Miguel Tlapesca.
Religión: católica.
Estado civil: casada.
Seguridad Social: Seguro Popular.
Hospital: Centro de Especialidades Médicas “Dr. Rafael Lucio”
Servicio: Traumatología
Número de cama: 2157Fecha de elaboración: 10 de febrero de 2012

Antecedentes Heredo-Familiares
Madre: vive, edad 73 años padece hipertensión arterial controlada, el px. Desconoce con qué medicamentos. Padre: Finado a los 76 años, obrero en ingenio azucarero, causa de muerte: enfisema pulmonar. Abuelo materno: Finado a los 61 años, médico general, causa de muerte: infarto agudo al miocardio. Abuela materna: Finada alos 74 años, ama de casa, causa de muerte: Cáncer de páncreas. Abuelo paterno: Finado a los 80 años, obrero en ingenio azucarero, causa de muerte: Nefropatía diabética. Abuela materna: Finada a los 83 años, ama de casa, causa de muerte: Cáncer de pulmón. Hermanos: 2, ambos aparentemente sanos. Hijas: vive, edad 26 y 23 años. Ambas aparentemente sanas.



Antecedentes personales no patológicosDomicilio actual: Loma bonita #141, San Miguel Tlapesca. Vivienda: Vivienda de una planta hecha de madera, piso de cemento y techo de lámina. Cuenta con 2 habitaciones, cocina y 2 ventanas. La habitan 8 personas (hacinamiento positivo). Baño intradomiciliario. Cuenta con servicios de luz, agua potable y recolecta de basura. No cuenta con gas, utiliza leña. Zoonosis negativa. Alimentación: Carne1/7, frutas 2/7, verduras 2/7, tortillas 7/7, frijoles 7/7, leche 7/7, queso 3/7, pan 3/7.
Realiza tres comidas al día. Prepara sus alimentos en su casa y cuenta con una higiene adecuada al prepararlos. Consume agua potable de garrafón para beber, menos de 2L al día. Hábitos higiénicos individuales: No se baña diariamente en época invernal, se cambia de ropa diariamente. Se cepilla los dientestres veces al día y se lava las manos antes de comer y después de ir al baño. Desarrollo psicomotor: Ocupación ama de casa; su escolaridad es 6° de primaria, su pasatiempo es ver televisión y no realiza ningún tipo de ejercicio físico. Su sueño es continuo. Toxicomanías: No presenta tabaquismo ni alcoholismo. Negativas.

Antecedentes ginecológicos
Menarca: 14 años. Inicio de vida sexualactiva: 18 años. Número de parejas sexuales durante su vida: 1. Número de embarazos: 14 Número de hijos: 14 mediante parto vaginal. Lactancia: A todos sus hijos. Menopausia: Aparición aproximadamente en junio de 2011. Citología vaginal: Último papanicolau en 2010. Resultado sin patología. Mastografía: No se ha realizado ninguna.

Antecedentes personales patológicos.
Padece HipertensiónArterial, en cuanto a sus antecedentes quirúrgicos, se le practicó salpingoclasia, en sus antecedentes odontológicos, le faltan las piezas dentarias de 11-26 y 1-26. Sin caries. El padecimiento actual es su primer antecedente traumático, y en la práctica de la reciente cirugía se le transfundió. No presenta antecedentes alérgicos. Padece Síndrome de Ovario Poliquístico.

Padecimiento actual
El 8 deenero durante el transcurso del día presentó disnea por esfuerzo, posteriormente, presentó dolor en área precordial que se extendía hacia la espalda del lado izquierdo acompañado de mareo, esto ocasionó una caída de la altura de dos escalones, la paciente mencionó que se le salió el tobillo (SIC). Acudió al Centro de Especialidades Médicas, donde le practicaron un lavado mecánico. El 3 de febrerole fue realizada una cirugía en su tobillo con la aplicación de tornillos. El día de hoy presenta dolor en la región del tobillo con intensidad 8/10 EVA de carácter punzante y urente sin irradiación y sin síntomas acompañantes, sus medicamentos actúan como atenuantes del dolor.

Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Sistema Nervioso: No presenta visión borrosa, diplopía, cefalea,...