Historias de Neumologia

CURSO DE NEUMOLOGIA - UANCV
Presentado por: Gonzales pacori Wilber Anderson
HISTORIA CLINICA Nro 1
Establecimiento:H.R.M.N.B.
Cama: Nro 32
Servicio: Medicina Interna A
Fecha de Ingreso: 16 deagosto del 2013
FILIACION:
Nombre: Eusebio Ortega Atamari
Edad: 26años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Idioma: Castellano - Quechua
Estado civil: Conviviente
Lugar deProcedencia: Plateria – Camata
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Tiempo de la Enfermedad: 1 dia ante del ingreso.
Inicio: Brusco
Curso: Progresivo
Signos y Síntomas Principales: Sensación de alza térmica nocuantificada , cefalea.
Relato Cronológico: Paciente quejumbroso, refiere que le hace mucho dolor, no colabora al interrogatorio, se insistirá mas tarde , paciente continua somnoliento y quejumbroso.ANTECEDENTES:
Personales:
Patologicos:
2012/12/06 HRMNB -TBC miliar cronico
2013/02/04 HRMNB -TBC enteroperitoneal
Examen Fisico
Examen General:
Presion Arterial: PS 90/ PD 70 mmHg
Pulso:76 x min.
Frecuencia Cardiaca: 76 x min
Frecuencia Respiratoria: 20 x min.
Temperatura: 37 C.
Paciente en decubito dorsal, actitud activo, somnoliento en mal estado general y nutricional.EXAMEN REGIONAL:
Piel:Tibia,trigeña, turgor y elasticidad conservada, TCSC en poca cantidad
Cabeza u cuello : normocefalo, mesaticefalo, no tumoraciones , cuelllo movil no adeopatias.
Ojos: Conjuntivapalpebral rosadas.
Torax – Pulmones:
Palpacion.-Amplexacion y elasticidad deisminuida.
Percusion.-Sonoridad
Auscultacion.-Mumurllo vesicular pasa bien en ambos campos pullmonares.
Abdomen:inspección.-ligeramente excavado.
Palpación.-blando depresible, no doloroso.
Percusión.- sonoridad adecuada.
Auscultación.-ruidos hidroaereos presentes.
Extremidades : fuerza disminuida.Neurologico: lucido orientado en tiempo espacio y persona..
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
TBC pulmonar
Cefalea
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Prueba Bioquimica
Glucosa: 69 mg/dl
Urea: 28 mg/dl
Creatinina:...