Historias medicas

Páginas: 11 (2546 palabras) Publicado: 24 de junio de 2011
Índice

Introducción……………………………………………………………………………….1
La Historia Médica...………………………………………………………………………2
Origen de la Historia Clínica..…………………………………………………………….3
Métodos Clínicos para obtener la Información de la Historia Clínica...………………4
Componentes Principales de la Historia Clínica…..……………………………………..4
Modelos de HistoriasClínicas..............................................................................................5
Soporte Físico de las Historias Clínica................................................................................5
Funciones de las Historias Clínicas…..…………………………………………………...5
Privacidad y Confidencialidad de las Historias Clínicas.………………………………..6
La Hoja de reporte Diario. ………………………………………………………………..6
Hoja de registros clínicos deenfermería………………………………………………….6
Lineamientos para el manejo de la hoja de reportes clínicos de Enfermería…………..7
Aquello que no se debe anotar en reporte clínico.………………………………………..8
¿Por qué se debe realizar un reporte diario?...…………………………………………..9
Conclusión…………………………………………………………………………………10
Anexos……………………………………………………………………………………..11

INTRODUCCION

La Historia Clínica es un instrumento de forma libre, o del cual la leyno exige una forma determinada
La ley 17.132 que regula el régimen legal del ejercicio de la medicina, odontología y actividades auxiliares de las mismas, no alude en forma expresa a la historia clínica aunque si se la menciona en el decreto reglamentario (art. 40, incs. i y m, decreto. 6216/67). Las firmas que en ellas se plasman tienen por objetivo dejar constancia de las manifestaciones devoluntad de los médicos y demás profesionales de la salud frente a sus pacientes.
Como podemos observar, la obligatoriedad de firmar la historia clínica no procede explícitamente de la ley 17.132, sino que tal deber lo impone el principio general que parte del artículo 1012 del Cód. Civil, o la costumbre de la buena práctica profesional, o del cumplimiento de disposiciones reglamentarias con las quese regula la vida administrativa de los centros sanitarios en donde los médicos cumplen funciones
Con la entrada en vigencia de la ley de firma digital se equiparó al requerimiento legal de una firma manuscrita, satisfaciendo a esa exigencia, una firma digital. Este principio se aplica a los casos en que la ley establece la obligación de firmar o prescribe consecuencias para su ausencia (art.3º, ley 25.506).
Esto nos permite afirmar que si bien antes de la sanción de esta ley existían inconvenientes para la utilización, uno de los principales obstáculos para la implementación de la historia clínica informática ha caído

Valida el viejo aforismo hipocrático " no trato a quien no conozco”. Es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente

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LaHistoria Médica
La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente, es una lista de las enfermedades previas de una persona, sus condiciones presentes, síntomas, medicamentos y factores de riesgo de salud. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es undocumento válido, desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

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Origen de la Historia Clínica
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio médico. La Historia Clínica está incluida enla ciencia de la Semiología clínica. El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

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